실손의료보험 가입자 A(30)씨는 지난해 ‘사지통증’을 이유로 252차례 병의원 진료를 받았다. 그에게 지급된 보험금은 비급여진료비 중심 7419만원에 달했다. 그중에서도 도수치료와 체외충격파치료에 주로 쓰였다. 그가 내는 보험료는 월 2만 9000원 수준이다.

2일 보험업계에 따르면 A씨는 주요 5개 손해보험사(메리츠화재·삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험)의 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명 중 1위였다. 지난해 외래환자 중 실손보험을 가장 많이 타간 5명 중 4명은 A씨처럼 중증질환 치료가 아니라 주로 비급여진료인 도수치료에 수천만원을 쓴 것으로 파악됐다.

이들 실손보험 고액 수령자 대부분은 ‘1세대’ 구실손보험(2009년 9월 이전 판매) 또는 ‘2세대’ 표준화실손보험(2009년 10월∼2017년 3월 판매) 가입자들이다. 1세대 실손보험은 소비자의 자기부담금 비율이 0%로 아예 없고, 2세대 실손보험은 본인이 낸 치료비의 10~20%로 낮아 과도한 이용을 부추기는 측면이 있다는 게 보험업계의 분석이다. 이후 출시된 3·4세대 실손보험은 자기부담금을 20~30%로 비교적 높였지만 전체 실손보험 가입자 3500만여명 중 1·2세대 가입자가 80%에 달해 적자가 커지고 있는 상황이다. 보험업계는 올해 실손보험에서만 3조 5000억원 넘는 손실이 발생할 것으로 예상하고 있다.

보험업계는 당국이 현재 의료기관 자율에 맡겨 있는 비급여진료를 직접 관리해야 한다고 주장한다. 정성희 보험연구원 산업연구실장은 “급여 항목은 건강보험심사평가원에서 적정성을 들여다보고 과도하다고 판단되면 삭감하는 등 심사하는데 비급여는 가이드라인도, 심사체계도 없다 보니 방치된 상황”이라며 “이를 관리할 공적 기관이나 제3의 기구가 필요하다”고 말했다. 보험업계 관계자는 “소수의 비급여진료 과잉 이용은 전체 가입자의 보험료 부담으로 전가된다”며 “비급여 원가 정보를 조사하고 공개해야 한다”고 했다.