27회 : 실손보험 누수에 허위·과장 청구 적발 나선 보험사

우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.

올해 1분기(1~3월) 백내장 수술로 지급된 실손보험금이 4570억원으로 역대 최대 규모를 기록하면서 보험사들이 관련 수술의 보험사기 여부를 가리는 데 총력을 기울이는 모양새다. 인터넷 커뮤니티를 살펴보며 백내장 수술 브로커 광고 등을 수사의뢰하고, 백내장 수술을 포함해 하이푸(고강도 집속 초음파), 갑상선, 도수치료, 미용성형 등 보험사기 신고자에게는 최대 5000만원까지 포상금을 지급하기로 했다. 이러한 분위기 속에 보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 앞으로 증가할 것으로 보인다. 소비자들은 “정당한 수술을 받은 가입자도 보험사기를 가린다는 이유로 지급을 미루는 것 아니냐”는 우려를 쏟아내고 있다.보험사기 특별신고…백내장·하이푸·갑상선·도수치료·미용성형까지
16일 보험업계에 따르면 생명보험협회와 손해보험협회는 지난 14일 보도자료를 통해 “백내장수술 관련 보험사기 제보자에게 포상금을 지급하는 특별신고기간을 연말까지로 연장한다”고 밝혔다. 백내장에 한정했던 신고대상은 하이푸, 갑상선, 도수치료, 미용성형으로 확대하고, 신고포상금도 기존 최대 3000만원에서 최대 5000만원으로 높였다.

두 협회는 “보험사기는 사회안전망의 큰 축을 담당하는 보험제도에 대한 신뢰를 무너뜨리고 공·민영보험의 재정 건전성을 훼손하는 등 민생 경제를 침해하는 심각한 범죄”라면서 “2019년 8809억원에서 지난해 9424억원으로 적발금액은 매년 늘어나고 있다”고 설명했다. 이어 “안과병원 및 브로커 조직이 결탁해 백내장 관련 수술 유도나 거짓청구 권유 등으로 과잉수술이 확산해 실손보험금 청구금액이 급증하고 있다”고 덧붙였다. 협회가 경찰청, 금융감독원, 대한안과의사회 등과 공동으로 지난 4~6월 백내장 보험사기 특별신고를 운영한 결과, 35개 안과병원, 60건의 보험사기 혐의 신고가 접수됐다.

과다 의료비 영수증 발급·진료기록 조작까지 일삼는 병원
협회가 제시한 보험사기 사례를 보면, 환자 유치 담당 직원을 채용해 환자를 모집하고 나서 백내장 수술 이후 과다 의료비 영수증을 발행하는 병원, 1박 2일 입원이 불가능한 병원임에도 하이푸 시술 이후 마치 이틀간 입원한 것처럼 입·퇴원확인서를 발급해주는 방법으로 환자를 유치한 병원 등이 대표적이다. 또 SNS 등을 통해 미용 시술 환자들을 모집하고 나서 고가의 레이저 시술·보톡스·필러 등 성형 시술을 하고, 이후 무릎 염좌 등으로 입원치료 받은 것처럼 진료기록과 의료비 영수증을 조작하는 병원도 있었다.

인터넷 커뮤니티 게재된 브로커 홍보 광고 수사의뢰까지
특별신고 운영과는 별개로 자체적으로 보험사기 적발을 강화하는 보험사도 있다. 삼성생명 보험사기특별조사팀(SIU)은 자동으로 온라인 상의 데이터를 수집하는 기술인 ‘웹 크롤링’을 통해 올해 상반기 인터넷 커뮤니티 등에서 홍보되고 있는 백내장 관련 게시글 504개를 확보했다. 삼성생명은 게시글을 바탕으로 병원 4곳을 보험사기, 브로커 연루 환자 유인, 알선 행위로 서울지방경찰청 금융범죄수사대에 수사의뢰했다. 백내장 외에도 코 성형수술을 질병 관련 수술로 둔갑해 실손 부당청구를 조장하는 것으로 의심되는 사례도 9건 발견했다.

보험금 지급 분쟁 증가 전망…금감원장 “선량한 소비자 피해 없어야”
보험사들은 백내장 수술과 관련된 실손보험 누수를 막기 위해 수정체 혼탁도 측정 검사 결과와 진료기록지 제출을 요구하는 등 심사 기준을 강화하고 있다. 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결까지 나오면서 보험금 지급 기준은 더 깐깐해질 것으로 보인다. 이렇게 되면 보험금 지급을 둘러싼 분쟁도 증가할 전망이다.이와 관련해 이복현 금감원장은 지난달 열린 보험회사 최고경영자(CEO) 간담회에서 “보험사기가 보험업에 주는 충격이 크다고 알고 있다”며 “실손보험의 지속가능성을 제고하는 것도 중요하지만, 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안된다”고 말했다.