김동헌 서울과학기술대학교 겸임교수
김동헌 서울과학기술대학교 겸임교수
청구 방식이 번거로워 청구 자체를 포기하는 가입자들이 많다는 점을 명분으로 정부와 보험업계가 추진 중인 간소화 방안은 보험업법 개정을 통해 건강심사평가원 또는 민간전문중계기관을 설립하여 의료기관과 보험사를 중계하는 안이다.
이에 대해 의료계는 정부가 실손보험 상품의 누적적자를 이유로 비급여 의료비마저 통제하려는 의도를 갖고 있다는 의심을 하고 있다. 또한 보험사가 필요 의료정보를 축적한 후 이런 저런 이유를 들어 고액 보험금 지급을 거부할 수 있으며, 축적된 비급여 의료정보를 기반으로 새로운 규제를 도입할 수도 있다고 우려한다. 의료계의 이러한 의구심 해소 없이는 정부안에 대한 의료계의 동의를 구하기 어려운 것이 현실이다.
게다가 지금 시장에는 실손보험청구 간소화 서비스를 제공하는 민간 핀테크 회사들이 있다. 그런데도 정부가 건강보험심사평가원을 중계기관으로 추진하는 것은 ’공공데이타를 활용해 민간이 제공하는 서비스에 대해서 중복 유사 서비스 개발 제공해서는 안된다’는 공공데이타의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률 제15조의2(중복·유사 서비스 개발·제공의 방지)의 입법 취지를 훼손하게 된다.
정부가 공공데이타가 아니라는 논리를 내세워서 강행하게 되면, 민간데이타 임에도 불구 정부가 이를 법으로 강제해야만 하는 근거를 충분히 소명해야 할 것이다. 민간 서비스인 민영보험 청구를 위한 중계기관을 법률로 명시하는 것은 시장에 대한 과도한 개입이라는 근본적인 문제를 안고 있기 때문이다.
정부는 심평원의 EDI(전자문서교환)망이 이미 의료기관과 심사평가원 간에 만들어져 있어 구축 비용이 절감된다는 점을 강조한다. 그러나, 모든 의료기관들이 인터넷 회선을 사용해 급여 보험금을 심평원으로 청구하고 있는 현실에서 보면 이 또한 설득력이 있다고 보기 어렵다.
보험청구의 불편함과 의료계의 의구심을 동시에 해결할 수 있는 묘수는 없는 것인가? 실제 실손보험 청구의 불편함이 무엇인지를 찾아 시장 안에서 이를 해소하는 구체적인 방안들을 제안해보고자 한다.
먼저, 실손보험청구에 따른 청구 서류를 진료비영수증에 질병분류번호를 기재하는 의료계의 협조하에 보험업계가 진료비영수증과 세부내역서 두 가지로 간소화해야 한다. 이 경우, 처방전 또는 진단정보를 보험사에 제공하지 않게 되어 보험회사에 너무 많은 진료 정보를 제공한다는 의료계의 의구심도 해소할 수 있다.
다음으로, 청구서류가 영수증과 세부내역서로 간소화되는 경우, 의료계가 데이터 형식으로 이들을 제공하는 것에 적극 협력해 보험회사들이 문서 접수에 따른 진위 여부 확인과 컴퓨터에 입력하는 비용을 줄일 수 있게 협력해야 한다.
마지막으로, 청구 부담을 의료기관이 떠안는 대행 방식은 곤란하다. 금융거래에서처럼 실손보험 청구자가 자신의 스마트 폰이나 무인 키오스크를 이용해 보험청구를 직접하는 방식으로 의료계의 부담을 덜어 주어야 한다.
위 세 가지 방안에 대한 보험업계와 의료업계간 원만한 합의가 이뤄진다면, 보험업법 개정이라는 강제적인 방법 사용 없이도, 오랜 숙원인 실손보험청구 간소화문제를 해결할 수 있을 것으로 기대한다.
