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이대병원 신생아 사망, 제대로 소독 않고 주사제 연결한 탓

이대병원 신생아 사망, 제대로 소독 않고 주사제 연결한 탓

이혜리 기자
입력 2018-03-04 22:22
업데이트 2018-03-04 22:53
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주사제와 수액 연결과정서 오염, 의료과실… 교수 2명 추가 입건

이대목동병원 ‘신생아 연쇄 사망사건’ 역학조사 결과 의료진의 주사제 투약 준비 과정에서 균 오염이 일어난 것으로 최종 확인됐다. 의료과실이 명백해진 것이다. 서울경찰청 광역수사대는 4일 “질병관리본부로부터 신생아들의 패혈증을 유발한 시트로박터 프룬디균이 ‘주사제(지질영양제) 준비 단계에서 오염이 발생했을 역학적 개연성이 있다’는 조사 결과를 전달받았다”고 밝혔다.

앞서 지난 1월 국립과학수사연구원은 부검 후 “항생제 내성균인 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 신생아 4명이 사망했다”고 사인을 밝혔고, 질본은 감염 경로를 추적해 왔다.

조사 결과 신생아들이 사망하기 전날인 지난해 12월 15일 중심정맥관을 통해 투여된 지질영양제에서 오염이 발견됐다. 다만 지질영양제 자체와 주사기·필터·관 등 ‘수액 세트’에선 균이 검출되지 않았다. 질본은 “주사제 자체와 주사제 투여를 위해 사용된 수액 세트에는 문제가 없었고 의료진이 주사제를 개봉하고 투여를 위해 수액 세트에 연결하는 등 준비 과정에서 균에 오염됐을 역학적 개연성이 있다”고 판단했다.

이런 결과를 토대로 경찰은 신생아 중환자실 소속 교수 2명을 업무상 과실치사 혐의를 적용해 추가로 입건할 방침이다. 경찰 관계자는 “신생아 중환자실 소속 교수들이 돌아가면서 모든 환자에게 회진을 했고 이 과정에서 전공의와 간호사들을 지도·감독할 위치에 있었다”고 설명했다. 앞서 경찰은 지난 1월 사망 신생아들에게 투여된 주사제를 준비한 간호사 2명, 수간호사, 해당 주사제를 처방한 전공의 강모씨, 신생아중환자실 실장(주치의) 조수진 교수 등 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건했다.

이혜리 기자 hyerily@seoul.co.kr

2018-03-05 9면
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