한화생명이 암 환자의 실질적인 치료비 부담을 줄이기 위한 신규 특약을 선보였다고 20일 밝혔다. 한화생명은 생명보험협회로부터 ‘선별급여 암주요치료보장S특약Ⅱ’(연1회)에 대해 9개월간의 배타적사용권을 획득했다고 20일 밝혔다. 이 특약은 ‘한화생명 시그니처H암보험’과 ‘한화생명 시그니처 H통합보험‘에 탑재됐다. 이번 특약은 건강보험이 일부만 적용되는 ‘선별급여’ 암 치료를 보장하는 것이 핵심이다. 선별급여는 치료 효과나 경제성에 대한 추가 검증이 필요한 의료기술에 적용되며, 환자 본인 부담률이 30~90%에 달한다. 일반 급여와 달리 산정특례나 본인부담상한제 적용 대상에서도 제외돼 실제 치료비 부담이 큰 영역으로 꼽힌다. 암 치료비 증가도 상품 개발 배경이다. 국내 암 환자의 연간 진료비는 2015년 약 4조 9000억원에서 지난해 약 10조 8000억원으로 10년 새 두 배 이상 늘었다. 기존 암보험은 일반 급여나 비급여 치료 중심으로 보장이 이뤄져 선별급여 치료는 사실상 보장 사각지대로 남아 있었다. 예컨대 본인 부담률 80%가 적용되는 5000만원 규모의 항암약물치료를 받을 경우 환자가 약 4000만원을 직접 부담해야 하는 사례도 발생할 수 있다. 한화생명은 자체 보험금 청구 데이터와 실손보험 데이터를 분석해 선별급여 구간의 의료비 부담을 반영한 보장 체계를 마련했다. 선별급여 암 주요치료를 보장 항목에 포함했으며, 포괄형 암 주요치료와 비급여 암 주요치료를 연결하는 3단계 보장 구조를 구축해 가입자가 치료비 부담 수준에 맞춰 보장을 선택할 수 있도록 했다. 한화생명 관계자는 “건강보험 적용 대상이라도 선별급여는 환자 부담이 큰 만큼 기존 암보험의 보장 공백을 보완하는 데 초점을 맞췄다”며 “앞으로도 의료 환경 변화와 치료 현실을 반영한 상품 개발을 이어갈 것”이라고 말했다.

변화의 결과 답해야 할 시간2035년까지 1.4만 가구 정비 추진5000가구는 인허가 끝… 착공 단계신당·약수역 일대 주거 개선 속도굵직한 사회간접자본 사업문화·체육·커뮤니티 시설들 부족기부채납 등 ‘균형발전기금’ 조성도시정비 방향 市와 일치 ‘시너지’청년·어르신 복지도 더 강화 청년 공공임대 1000호 공급 예정‘내편 우대적금’ 청년들 자립 도와어르신 위한 ‘내편 콜택시’ 도입도“15개 모든 행정동에서 보내주신 지지는 지난 4년의 성과에 대한 신뢰이자, 중구의 변화를 중단 없이 완성해 달라는 명령이라고 생각합니다.” 김길성(60) 서울 중구청장은 지난달 22일 집무실에서 이뤄진 서울신문 인터뷰에서 재선의 기쁨보다는 무거운 책임감을 거듭 언급했다. 그는 “민선 8기에 남산 고도제한 완화 등 낡은 규제를 풀고 변화의 초석을 다졌다면, 민선 9기에는 그 변화를 일상에서 구현하는 시간이 될 것”이라고 약속했다. 이어 “개발 이익이 특정 지역에 머물지 않고 전체 주민의 삶의 질을 높이는 생활 사회간접자본(SOC) 사업으로 환원되도록 할 것”이라고 강조했다. 다음은 일문일답. -4년 전에는 근소한 표차였지만, 이번엔 전 지역에서 승리했다. “중구 민심은 구의원(총 9석)의 경우 민주당(비례대표 포함 5명)과 국민의힘을 4명씩 선택했지만 시장과 구청장 결과는 달랐다. 정당 간판보다는 누가 내 삶을 위해 일할 일꾼인지 판단한 선거였다는 의미다. 4년 동안 주민과 함께 만든 실질적인 변화가 원동력이었다고 본다. 30년 숙원이던 남산 고도 제한을 완화했고, 멈춰있던 재개발·재건축을 다시 가동했다. 명동스퀘어 조성과 남산자락숲길, 그리고 주민들 발이 된 ‘내편 중구버스’까지 일상에서 효능감을 느낄 수 있는 사업에 집중했다. 선거 기간 만난 분들께서 ‘숲길 덕분에 매일 걷는다’, ‘중구 돌봄 덕분에 직장 다닌다’며 손을 잡아주실 때 확신을 얻었다. 그때는 후보 신분이었지만 다시 일할 구청장이라고 생각하고 주신 민원은 복귀하자마자 각 과에 전달했다.” -민선 9기는 어떤 차이가 있을까. “민선 8기가 ‘변화의 시작’이었다면 9기는 ‘변화의 완성’이 될 것이다. 그동안 여러 제도를 개선하고 미래 설계를 마쳤다면, 이제 눈에 보이는 결과로 답해야 한다. 특히 일상에서 체감할 수 있는 변화를 완성해 나가고자 한다. 행정이 일방적으로 추진하는 게 아니라 주민이 주인이 되는 정책을 통해 구정 만족도를 극대화하겠다. 슬로건 역시 주민 공모를 통해 ‘변화하는 중구’의 모습을 담아 정하기로 했다. ‘내편 중구’라는 정책 브랜드를 더욱 강화해, 주민들이 언제든 기댈 수 있는 든든한 행정을 펼치겠다.” -도시정비 사업에 대한 주민 기대가 큰데. “구도심인 중구의 최대 현안은 열악한 주거 환경 개선이다. 2035년까지 1만 4000가구 규모의 주거 공간 공급 기반을 마련하겠다. 이미 5000가구는 인허가 절차를 마무리하고 건설사 선정이나 착공 단계에 들어갔다. 신당 8·9·10구역과 중림동 398번지 일대 재개발, 약수역 일대 도심 공공주택 복합사업, 남산타운 리모델링 등을 속도감 있게 추진하겠다. 동시에 노후 주거지에서 복지 사각지대를 발굴하고 창호 교체나 단열 보강 등 주거 개선 사업도 이어가겠다.” -굵직한 사회간접자본(SOC) 사업 공약도 눈에 띈다. “중구는 업무 핵심지구 역할을 톡톡히 하지만 신도시와 달리 문화·체육시설이나 커뮤니티 공간은 부족하다. 대형 도서관을 짓거나 포화 상태인 보건소를 이전·신축하고 낡은 주민센터를 개선하는 등 체감할 수 있는 변화를 만들겠다. 이를 위해 재원을 확보해야 한다. 중구에서 일어나는 개발 사업을 통해 확보한 기부채납 등으로 ‘중구 균형발전기금’을 조성할 생각이다. 그래야 개발 이익이 특정 지역에 머물지 않고 모든 주민의 삶의 질을 높이는 생활 SOC 사업으로 환원되는 선순환 구조가 가능해진다. 대형 구립도서관은 기부채납을 통해 민선 9기 안에 완공하는 방안을 검토 중이다. 장충체육관 복합 재건축이나 충무아트센터 일대 재개발은 대형 프로젝트인 만큼 시일이 걸린다. 서울시 지원도 필요하지만, 전반적인 도시정비 방향에 대해 시와 의견이 일치하는 만큼 정책 시너지가 날 것으로 기대한다. 구의회 건물 부지를 매각하고 기부채납 등으로 재원을 마련하면, 낡은 중구청사도 주민에게 더 도움이 되는 공간으로 재탄생시킬 수 있을 거다.” -청년 정책에 특히 공을 들이고 있는데. “중구는 20~30대 청년 인구 비율이 31.9%에 이른다. 일자리가 많기 때문에 정착하고 싶어 하는 청년은 많지만, 주거 공간은 적고 집값은 비싸다 보니 터를 잡기 쉽지 않다. 우선 청년들이 중구에 정착할 수 있는 환경을 만들어가는 데 집중하고자 한다. ‘중구형 청년 공공임대주택’ 1000호를 조성해 시세보다 저렴하게 공급하겠다. 정비사업으로 확보되는 물량이나 유휴 공공시설을 적극 활용한다는 구상이다. 또한 중구에서 머무는 청년이 시드머니를 만들 수 있도록 하겠다. 정부에서도 청년이 목돈을 마련하도록 금리 우대 정책을 펼치고 있지만 청년에게 더 많은 지원이 필요하다. ‘내편 우대적금 1000만원 마련 프로젝트’로 청년 자립을 돕겠다. 중구에 있는 기업과 소통을 해서 청년에겐 인턴십이나 일자리를 소개하고 기업에는 필요로 하는 인재를 연결하도록 하겠다.” -창덕여중이 지난달 서울의 중학교 중 처음 IB(국제 바칼로레아) 월드스쿨 인증을 받았는데. “중구의 교육 패러다임이 한 단계 도약했다는 방증이다. 중구는 초등학교 교육까지는 학부모 만족도가 높다. 그러나 중·고등학교로 올라가면 학군이나 학원을 찾아 이동하곤 한다. 창덕여중은 정동 일대이기에 주민이 많은 신당동 권역에도 IB 교육과정을 도입한 학교를 만들고 싶다. 창덕여중 사례를 벤치마킹해서 희망하는 학교가 있다면, 적극 지원할 생각이다. 다산로 일대를 핵심 축으로 삼아 대형 학원이나 소규모 국제학교 유치, 원어민 교사 지원 등으로 교육을 위해 살고 싶은 중구를 만들겠다.” -어르신 복지 분야에서 새로워지는 점은 무엇인가. “어르신을 위한 ‘내편 콜택시’를 도입한다. 중구는 65세 이상 어르신에게 서울시 최초로 교통비를 지원했다. 고립을 예방하고 건강한 일상을 장려하기 위해서다. 그런데 애플리케이션 사용이 어려워 택시를 타지 못하는 경우가 적지 않았다. 티머니와 협업해 중구민을 위한 전용 콜센터를 만들기로 했다. 전화 한 통이면 간편하게 택시를 이용할 수 있다. 단체 실손보험 가입으로 의료비 부담을 줄이고, ‘내편 밥상’과 ‘내편 도시락’으로 영양과 돌봄을 동시에 챙기겠다.” -앞으로 1년, 피부로 느낄 수 있는 변화는 무엇일지 궁금한데. “우선 공약 이행을 위한 계획안을 마련하고 있다. 청년을 위한 우대적금 지원이나 어르신을 위한 내편 콜택시, 아이들을 위한 아침·심야·일시 돌봄 확대, 내편 밥상·내편 도시락 등은 단계적으로 시행하는 방안을 검토 중이다. 물론 예산 확보가 필수적인 만큼 구의회와 적극적으로 협조하겠다. 근현대사 건물이 많은 정동 일대를 국내외 방문객이 밤에도 감상할 수 있도록 조명을 설치하는 방안도 관계기관과 협의해 나갈 생각이다.” -마지막으로 전하고 싶은 메시지가 있다면. “현명한 선택을 해주신 구민들께 진심으로 감사드린다. 정당 지지율 지형상 쉽지 않은 선거였기에 걱정도 많았다. 하지만 민선 8기 성과를 보고 다시 믿어주셨다. ‘지금처럼만 해달라’는 말씀을 가슴에 새기겠다. 초심을 잃지 않고 중구에 산다는 것 자체가 자부심이 되는 도시를 반드시 완성하겠다. 중구의 더 큰 도약을 위한 여정에 끝까지 함께해 주시길 부탁드린다.” ■김길성 중구청장은 1966년 전북 부안에서 6남매의 장남으로 태어났다. 10세에 서울로 올라와 중구에서 학창 시절(광희초, 동북중, 성동고)을 보냈고, 우석대 총학생회장을 지냈다. 광남일보 정치부 기자로 사회생활을 시작했고, 이명박 정부 청와대 행정관을 거쳤다. 이후 LIG넥스원 상무, 용인도시공사 사장 등 민관에서 다양한 경험을 쌓았고 지상욱 전 의원 보좌관과 여의도연구원 데이터랩센터장 등 보수정당에 뿌리를 내렸다. 2022년 국민의힘 공천으로 구청장에 도전, 현직인 민주당 서양호 후보를 꺾었다. 이어 남산 고도제한 완화, 명동 옥외광고물 자유표시구역 지정, 남산자락숲길 조성 등 가시적 성과를 이뤄냈다. 2026년 6·3 지방선거에선 15개 동 전체에서 완승을 거둬 서울의 격전지 중구를 지켜냈다.

레몬헬스케어, 모바일 의료영상 발급 서비스 ‘MyScanView’ 상용화…동국대일산병원서 7월 3일 첫 서비스에 들어가 환자가 병원을 다시 방문하지 않고도 MRI, CT, X-ray 등 대용량 의료영상을 스마트폰으로 발급받아 보관하고 공유할 수 있는 모바일 서비스가 상용화된다. 실시간 양방향 의료데이터 중계 플랫폼 기업 레몬헬스케어(대표 홍병진)는 모바일 의료영상 발급 서비스 ‘MyScanView(마이스캔뷰)’를 출시하고, 동국대학교일산병원(병원장 백용해)에서 7월 3일부터 실제 환자를 대상으로 첫 서비스를 시작한다고 밝혔다. 그동안 의료영상을 다른 병원으로 전송하거나 제출하려면 환자가 기존에 진료받던 병원을 직접 찾아 CD나 DVD 등 물리적 매체로 발급받아야 했다. 거동이 불편한 중증 환자나 지방에서 수도권 대형병원으로 전원하는 환자일수록 장거리 이동과 대기 시간, 교통비 부담이 따랐고, 영상을 적기에 지참하지 못해 동일한 검사를 중복으로 받는 사례도 발생했다. 일부 대형병원이 온라인 신청 제도를 도입하기도 했으나, 최종 결과물은 여전히 오프라인 CD 형태여서 수령을 위해 방문하거나 우편을 기다려야 하는 한계가 있었다. 정부 역시 이러한 관행을 개선하고자 2024년부터 진료정보교류 시스템 기반의 ‘환자 중심 의료영상 공유 시범사업’을 추진해 왔다. 이번에 출시된 MyScanView는 정부 시범사업 대상 기관 간의 교류를 넘어, 환자 개인이 직접 이용할 수 있는 상용 모바일 서비스로 이를 구현했다는 점에서 주목받고 있다. 이 서비스를 이용하면 환자는 스마트폰이나 온라인을 통해 의료영상 발급을 신청할 수 있으며, 발급된 영상은 클라우드 기반의 개인 보관함에 안전하게 저장된다. 저장된 영상은 필요할 때 타 의료기관에 전송하거나 보안 URL을 통해 공유할 수 있고, 다운로드와 웹 뷰어 조회, 발급 이력의 통합 관리까지 하나의 프로세스로 처리된다. 이로 인해 신청과 수령을 위한 병원 재방문 조치나 CD 분실에 따른 재발급 불편이 사라질 것으로 기대된다. 병원 측의 업무 부담도 완화될 전망이다. 기존에는 의료영상저장전송시스템(PACS) 담당 부서가 수작업으로 처리하던 발급 요청 승인 업무가 자동화되며, 대용량 의료영상 데이터를 초고속으로 전송하는 기능이 지원된다. 레몬헬스케어는 상용화에 앞서 다수의 상급종합병원과의 현장 검증 및 의료영상 발급·클라우드 저장에 대한 법률 검토를 마쳤다고 설명했다. 특히 인피니트헬스케어, 메디칼스탠다드, 테크하임 등 국내 주요 PACS 전문기업 시스템과 연동되도록 설계되어, 병원이 기존 인프라를 변경하지 않고도 도입할 수 있는 것이 특징이다. MyScanView는 의료영상을 환자 개인의 PHR(개인건강기록)과 연계해 진료기록, 검진결과, 의료영상 데이터를 환자 본인이 한곳에서 통합 관리하도록 돕는다. 스마트병원 서비스와 실손보험 청구에 이어 의료영상 영역까지 환자 중심으로 이동함에 따라, 레몬헬스케어가 구축해 온 의료데이터 이동 체계가 진료 전 과정으로 확장되는 셈이다. 회사 측은 향후 이 인프라를 의료 AI, 정밀의료, 디지털 치료제, 의료 AI 학습용 데이터 거래 플랫폼 등과 연계해 나갈 계획이다. 레몬헬스케어 홍병진 대표는 “MyScanView는 CD를 단순히 디지털 파일로 바꾸는 서비스가 아니라, 의료영상이 환자를 따라 자유롭게 이동하는 시대를 여는 인프라”라며 “동국대일산병원을 시작으로 전국 주요 병원으로 서비스를 확대해 의료영상 CD가 필요 없는 진료 환경을 만들어가겠다”고 말했다. 이어 “의료영상, 진료정보, 보험정보, 의료마이데이터를 하나의 중계 플랫폼으로 연결하고 이를 의료 AI 및 데이터 경제와 잇는 실시간 양방향 의료데이터 중계 플랫폼 기업으로 성장하겠다”고 밝혔다. 한편, 레몬헬스케어는 서울대학교병원, 세브란스병원, 서울아산병원 등 130여 개 상급종합병원 및 종합병원과 제휴하며 국내 스마트병원 플랫폼 시장에서 활동하고 있다. 전국 상급종합병원의 80% 이상을 연결하고 있으며, 환자용 스마트병원 앱인 ‘레몬케어’의 누적 다운로드 수는 1300만 건을 상회한다. 진료예약·수납·전자처방전·제증명 발급·실손보험 청구 등 환자의 병원 이용 과정을 모바일로 처리해 온 인프라가 대용량·고보안 의료영상 발급 서비스를 상용화할 수 있었던 배경이다. 현재 회사는 실시간 양방향 의료데이터 중계 플랫폼 LDB(Lemon Digital Bridge)를 기반으로 스마트병원 서비스 ‘레몬케어’, ‘레몬톡톡’, ‘레몬케어PLUS’와 실손청구·건강관리 통합 서비스 ‘건강의신’을 운영하고 있으며, 보험개발원의 ‘실손24’ 국가 의료데이터 중계 인프라를 구축·운영 중이다. 이번 상용화를 발판 삼아 의료영상까지 아우르는 환자 중심의 의료데이터 생태계를 완성해 나갈 방침이다.

계약 첫해 과한 수수료 제한했더니대출 약정 등 명목 바꿔 우회 지급고액 보상에 새 계약 유도 악순환기존 보험 해약 피해는 소비자 몫금융당국, 변칙 지급 사례 점검도 40대 직장인 A씨는 수년째 실손의료보험과 건강보험을 관리해 온 담당 보험설계사로부터 최근 “기존 실손보험을 해지하고 새 상품으로 갈아타면 보장이 더 좋아진다”는 권유를 받았다. 며칠 뒤 해당 설계사가 다른 법인보험대리점(GA)으로 이직했다는 사실을 알게 된 A씨는 가입을 미뤘다. A씨는 “보험을 깨면 해약환급금 손실이 생기는데 정말 내게 필요한 보험이라 권한 것인지, 이직 후 실적을 쌓기 위한 권유였는지 헷갈렸다”고 말했다. 이처럼 설계사 이직 과정에서 불필요한 보험 갈아타기를 부추기는 관행을 막기 위해 ‘1200%룰’이 시행됐지만, 현장에서는 벌써부터 설계사에게 돈을 ‘대출’ 형식으로 먼저 지급하는 우회 방안이 거론되고 있다. 설계사가 수수료 대신 받은 대출금을 갚거나 실적을 채워야 하는 구조가 되면 새 보험 가입이나 보험 갈아타기를 더 적극적으로 권유할 가능성이 커질 수 있어 소비자 피해 우려도 나온다. 1일 보험업계에 따르면 이날부터 GA 소속 설계사가 보험 가입 첫해 받을 수 있는 수수료는 월납 보험료의 1200%를 넘을 수 없다. 이른바 ‘1200%룰’이다. 즉 월 보험료가 10만원이라면 설계사가 첫해 받을 수 있는 수수료와 정착지원금, 각종 인센티브를 모두 합쳐 120만원까지만 받을 수 있다는 뜻이다. 금융당국은 과도한 선지급 수수료가 설계사 스카우트 경쟁과 기존 보험을 해지한 뒤 새 보험 가입을 권유하는 ‘부당 승환’을 부추긴다고 보고 규제를 확대했다. 문제는 정착지원금이나 수수료가 다른 이름으로 지급될 수 있다는 점이다. 보험업계에서는 GA가 설계사에게 수억원을 먼저 빌려주고, 이후 판매수수료에서 원금이나 이자를 차감하는 대출약정 방식이 대표적인 우회 사례로 거론된다. 강사료·교육비나 용역비 명목으로 지급하거나, 계약 유지 후 받는 ‘13회차 시책’을 미리 지급하는 방식도 비슷한 사례로 꼽힌다. 이런 우회 지급이 설계사의 실적 압박으로 바뀌면 소비자에게도 영향이 간다. 대출약정에 “매달 새 보험을 몇 건 이상 팔아야 한다”는 조건이 붙거나 목표를 채우지 못하면 돈을 돌려줘야 하는 구조가 되면 설계사는 단기간에 새 계약을 늘려야 한다. 한 GA업계 관계자는 “정착지원금이라고 하면 규제에 걸리니 대출 형식으로 처리하고, 못 채우면 회수할 수 있게 장치를 붙인다는 얘기가 공공연하다”고 설명했다. 보험 갈아타기의 손실은 고스란히 고객 몫이 될 수 있다. 기존 보험을 해지하면 해약환급금 손실이 생길 수 있고, 새 보험에는 면책기간이나 감액기간이 다시 적용된다. 상품에 따라 일정 기간 보험금이 아예 나오지 않거나 일부만 지급될 수 있다는 의미다. 금융당국은 변칙적인 수수료 지급과 부당 승환 여부를 집중 점검할 방침이다. 향후 대출약정이나 강사료·용역비처럼 명목만 바꾼 지급까지 수수료로 볼지가 핵심 쟁점이 될 전망이다.

‘부르는 게 값’이던 도수치료에 1일부터 건강보험이 적용된다. 다만 환자 부담이 30% 안팎인 일반 급여와 달리 비용의 95%를 환자가 내는 ‘관리급여’ 방식이다. 1회 30분 이상 기준 가격은 4만 3850원으로 통일되고 환자 부담금은 4만 1600원 수준이다. 도수치료 평균 가격이 11만원인 점을 고려하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어든다. 보건복지부는 이날 도수치료를 공적 관리체계 안으로 편입하는 ‘도수치료 관리급여’를 시행한다고 밝혔다. 건강보험 체계 안에 넣되 본인부담률을 높게 설정해 실손보험을 타고 번진 과잉 진료를 억제하고 가격을 관리하겠다는 취지다. 도수치료 관리급여는 근골격계 질환에만 적용된다. 피로회복처럼 치료 목적이 아닌 도수에는 건강·실손보험이 모두 적용되지 않아 환자가 병원이 정한 비급여 가격을 전액 부담해야 한다. 치료 목적의 도수치료는 원칙적으로 연간 15회까지만 건강·실손보험이 인정된다. 수술이나 골절 등으로 관절이 굳거나 강직 소견이 뚜렷한 경우에만 의사 판단에 따라 최대 24회까지 허용된다. 2주·4회 이상 기본 물리치료나 단순 재활치료를 거쳐야 도수치료로 넘어갈 수 있다. 쟁점은 기준 횟수를 넘겨도 치료가 필요한 환자들이다. 연간 15회, 예외 대상자는 24회를 초과하면 5세대 실손보험은 물론 기존 1~4세대 실손보험도 적용되지 않는다. 기준을 넘긴 환자는 치료비를 전액 부담해야 해 지속적인 재활치료가 필요한 일부 만성·중증 환자에게 부담이 될 수 있다. 그러나 정부는 횟수 제한이 과도하지 않다는 입장이다. 고형우 복지부 필수의료지원관은 “의사회와 의학회 자문 결과 15~24회 수준이 적정하다는 의견을 받았고 실손보험 통계상 도수치료 연평균 이용 횟수도 12회에 그쳤다”고 설명했다. 복지부는 연 15회 기준으로 전체 대상자의 95%, 예외적으로 연 24회까지 인정하면 98%까지 포괄할 수 있다고 본다. 100명 중 98명은 현행 기준 안에서 치료가 가능하다는 뜻이다. 한국보건의료연구원은 도수치료가 단기 통증 완화에는 효과가 있지만 장기적 유효성은 낮다고 분석했다. 

GA 설계사 첫해 수수료 월납 보험료 1200%로 제한정착지원금 막히자 대출약정·강사료 우회 지급 거론실적 압박 커지면 보험 갈아타기 권유 소비자에 전가당국, 변칙 수수료 지급·부당 승환 집중 점검 방침40대 직장인 A씨는 수년째 실손의료보험과 건강보험을 관리해 온 담당 보험설계사로부터 최근 “기존 실손보험을 해지하고 새 상품으로 갈아타면 보장이 더 좋아진다”는 권유를 받았다. 며칠 뒤 해당 설계사가 다른 법인보험대리점(GA)으로 이직했다는 사실을 알게 된 A씨는 가입을 미뤘다. A씨는 “보험을 깨면 해약환급금 손실이 생기는데 정말 내게 필요한 보험이라 권한 것인지, 이직 후 실적을 쌓기 위한 권유였는지 헷갈렸다”고 말했다. 이처럼 설계사 이직 과정에서 불필요한 보험 갈아타기를 부추기는 관행을 막기 위해 ‘1200%룰’이 시행됐지만, 현장에서는 벌써부터 설계사에게 돈을 ‘대출’ 형식으로 먼저 지급하는 우회 방안이 거론되고 있다. 설계사가 수수료 대신 받은 대출금을 갚거나 실적을 채워야 하는 구조가 되면 새 보험 가입이나 보험 갈아타기를 더 적극적으로 권유할 가능성이 커질 수 있어 소비자 피해 우려도 나온다. 1일 보험업계에 따르면 이날부터 GA 소속 설계사가 보험 가입 첫해 받을 수 있는 수수료는 월납 보험료의 1200%를 넘을 수 없다. 이른바 ‘1200%룰’이다. 즉 월 보험료가 10만원이라면 설계사가 첫해 받을 수 있는 수수료와 정착지원금, 각종 인센티브를 모두 합쳐 120만원까지만 받을 수 있다는 뜻이다. 금융당국은 과도한 선지급 수수료가 설계사 스카우트 경쟁과 기존 보험을 해지한 뒤 새 보험 가입을 권유하는 ‘부당 승환’을 부추긴다고 보고 규제를 확대했다. 문제는 정착지원금이나 수수료가 다른 이름으로 지급될 수 있다는 점이다. 보험업계에서는 GA가 설계사에게 수억원을 먼저 빌려주고, 이후 판매수수료에서 원금이나 이자를 차감하는 대출약정 방식이 대표적인 우회 사례로 거론된다. 강사료·교육비나 용역비 명목으로 지급하거나, 계약 유지 후 받는 ‘13회차 시책’을 미리 지급하는 방식도 비슷한 사례로 꼽힌다. 이런 우회 지급이 설계사의 실적 압박으로 바뀌면 소비자에게도 영향이 간다. 대출약정에 “매달 새 보험을 몇 건 이상 팔아야 한다”는 조건이 붙거나 목표를 채우지 못하면 돈을 돌려줘야 하는 구조가 되면 설계사는 단기간에 새 계약을 늘려야 한다. 한 GA업계 관계자는 “정착지원금이라고 하면 규제에 걸리니 대출 형식으로 처리하고, 못 채우면 회수할 수 있게 장치를 붙인다는 얘기가 공공연하다”고 설명했다. 보험 갈아타기의 손실은 고스란히 고객 몫이 될 수 있다. 기존 보험을 해지하면 해약환급금 손실이 생길 수 있고, 새 보험에는 면책기간이나 감액기간이 다시 적용된다. 상품에 따라 일정 기간 보험금이 아예 나오지 않거나 일부만 지급될 수 있다는 의미다. 또 다른 보험업계 관계자는 “설계사에게 먼저 돈을 주고 실적 미달이나 중도 이탈 때 회수할 장치를 두면, 그 부담이 고객에게 새 계약을 권유하는 압박으로 이어질 수 있다”고 말했다. 금융당국은 변칙적인 수수료 지급과 부당 승환 여부를 집중 점검할 방침이다. 향후 대출약정이나 강사료·용역비처럼 명목만 바꾼 지급까지 수수료로 볼지가 핵심 쟁점이 될 전망이다.

‘부르는 게 값’이던 도수치료에 1일부터 건강보험이 적용된다. 다만 환자 부담이 30% 안팎인 일반 급여와 달리 비용의 95%를 환자가 내는 ‘관리급여’ 방식이다. 이에 따라 1회 30분 이상 기준 가격은 4만 3850원으로 통일되고 환자 부담금은 4만 1600원 수준이 된다. 현재 전국 의원급 의료기관의 도수치료 평균 가격이 약 11만원인 점을 고려하면 환자 부담은 절반 이하로 줄어드는 셈이다. 보건복지부는 이날부터 도수치료를 공적 관리체계 안으로 편입하는 ‘도수치료 관리급여’를 시행한다고 밝혔다. 관리급여는 건강보험이 적용되는 급여와 환자가 전액 부담하는 비급여의 ‘중간지대’에 해당한다. 건강보험 체계 안에 넣되 본인부담률을 높게 설정해 실손보험을 타고 번진 과잉 진료를 억제하고 정부가 가격을 관리하겠다는 취지다. 도수치료는 그간 병원마다 가격 편차가 크고 과잉 진료 논란이 끊이지 않아 대표적인 관리 대상으로 지목돼왔다. 연 15회까지만 인정…초과 땐 실손도 제외도수치료 관리급여는 요통, 척추관 협착증, 관절 구축처럼 근골격계 질환으로 기능 이상이나 통증이 계속되는 경우에 적용된다. 병명이 따로 정해진 것은 아니지만, 근육·뼈·관절 등 근골격계 질환이 아니면 관리급여를 받을 수 없다. 피로회복이나 체형교정처럼 치료 목적이 아닌 도수치료에는 건강보험과 실손보험이 모두 적용되지 않는다. 이 경우 환자가 병원이 정한 가격을 전액 내야 한다. 다만 복지부는 시장 가격도 관리급여 가격인 4만 3850원과 비슷한 수준에서 형성될 것으로 보고 있다. 문제는 깐깐해진 이용 횟수 제한이다. 도수치료는 원칙적으로 연간 15회까지만 건강보험과 실손보험이 인정된다. 수술이나 골절 등으로 관절이 굳는 증상이나 강직 소견이 뚜렷한 경우에만 의사 판단에 따라 연간 최대 24회까지 허용된다. 올해는 7월부터 제도가 시행되는 만큼 연말까지 남은 6개월 동안 1년 치 기준이 적용된다. 가장 큰 쟁점은 기준 횟수를 넘겨서도 치료가 필요한 환자들이다. 연간 15회(예외 대상자는 24회)를 초과하면 건강보험은 물론 실손보험 혜택도 끊긴다. 최근 출시된 5세대 실손보험뿐 아니라 기존 1~4세대 가입자도 예외가 아니다. 기준을 넘긴 환자는 회당 치료비를 전액 부담해야 해 지속적인 재활치료가 필요한 만성·중증 환자 일부가 부담을 느낄 수도 있다. 선행 치료 의무화…30분 단위 운영 가능성 치료 문턱도 높아졌다. 앞으로 도수치료를 받으려면 기본 물리치료나 단순 재활치료를 먼저 거쳐야 한다. 원칙적으로 2주 이상, 4회 이상 선행 치료를 받아야만 도수치료 단계로 넘어갈 수 있다. 소아 사경이나 수술 후 관절운동범위 제한 등 시급성이 인정되는 일부 사례에 한해서만 의사의 판단에 따라 즉시 치료가 가능하다. 수가 기준이 ‘30분 이상’으로 단일화되면서 도수치료 운영 방식도 바뀔 것으로 보인다. 병원 입장에서는 1시간 이상 치료하더라도 받는 금액이 같기 때문에 상당수 의료기관이 도수치료 시간을 30분 단위에 맞춰 운영할 가능성이 있다. 가격이 낮아지고 기준이 까다로워지면서 아예 도수치료를 줄이거나 중단하려는 움직임도 감지된다. 정부 “연 15회면 대부분 포괄”그러나 정부는 이번 횟수 제한이 과도하지 않다는 입장이다. 고형우 복지부 필수의료지원관은 “의사회와 의학회 자문 결과 15~24회 수준이 적정하다는 의견을 받았고, 실손보험 통계상으로도 도수치료는 연평균 이용 횟수가 12회에 그쳤다”고 설명했다. 복지부는 연 15회 기준으로 전체 대상자의 95%, 관절 구축이나 강직 등 예외 사유가 있는 경우 연 24회까지 인정하면 98%까지 포괄할 수 있다는 입장이다. 다시 말해 100명 중 98명은 현행 기준 안에서 치료가 가능하다는 것이다. 한국보건의료연구원은 도수치료가 단기적 통증 완화 효과는 있으나 장기적 유효성은 떨어진다고 분석했으며, 복지부 역시 여러 물리치료 중 하나일 뿐 대체 불가능한 유일한 치료법은 아니라고 선을 그었다. 다만 정부는 현장의 반발을 의식해 제도 보완 가능성은 열어뒀다. 조미희 건강보험심사평가원 급여전략부장은 “현장 의견을 면밀히 검토해 추가 치료가 꼭 필요한 환자들을 위한 합리적인 대안을 검토하겠다”며 “환자의 진료권 침해 우려가 나오는 만큼 의학회와 논의해 하반기 중 제도를 보완할 계획”이라고 밝혔다. 관리급여 확대 예고…풍선효과도 과제이번 도수치료 관리급여 도입은 비급여 시장의 과잉 진료를 공적 영역에서 통제하려는 정부 정책의 첫 시험대다. 정부는 올해 안에 방사선 온열치료와 경피적 경막외강 신경성형술 등도 차례로 관리급여 체계에 편입할 예정이다. 다만 통제 범위가 넓어질수록 다른 비급여 항목으로 진료비가 옮겨가는 ‘풍선효과’ 우려도 남는다. 고형우 지원관은 “도수치료 대신 다른 비급여 치료를 권유하는 편법·꼼수 행위에 대해서도 철저히 모니터링해 대책을 마련하겠다”고 말했다.

실손의료보험 적자 폭이 1년 사이 16%가량 확대된 것으로 나타났다. 지난해 4세대 실손보험 시장 규모가 1세대를 넘어섰는데, 5세대까지 가세하며 비급여 과잉 이용이 완화될지 주목된다. 3일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조 8700억원 적자로, 전년보다 적자 폭이 15.6% 확대됐다. 신계약이 늘어나면서 보험료 수익은 18조원으로 전년 대비 10.0% 증가했으나, 같은 기간 지급 보험금(17조원)이 11.4% 불어난 영향이다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년 대비 1.7% 포인트 높아졌다. 통상 손익분기점으로 손해율 85% 수준을 잡는데, 이를 훌쩍 웃돌며 적자를 면치 못하고 있는 것이다. 대표적인 비중증 항목인 도수치료와 영양제를 중심으로 한 실손 누수도 잡히지 않고 있다. 도수치료 같은 근골격계 질환 관련 보험금은 2조 7000억원으로 지급된 실손 보험금의 15.8%를 차지했다. 중증 질환인 암, 뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조 6000억원)보다도 많다. 통원 비급여주사제 보험금도 1조원(6.1%)으로 적지 않은 비중을 차지했다. 금감원은 “척추 관련 수술인 신경성형술 등 일부 고액 비급여 보험금은 감소세를 보였으나 보험금 분쟁이 지속 발생하고 있어 소비자의 각별한 유의가 필요하다”고 했다. 전체 실손보험 시장은 성장을 이어가고 있다. 지난해 말 실손보험 계약은 3622만건으로 전년 대비 26만건 증가했다. 세대별 보유계약 비중은 2세대(1494만건)가 41.2%를 차지해 가장 컸고, 3세대(783만건·21.6%), 4세대(641만건·17.7%), 1세대(618만건·17.1%) 순으로 나타났다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험이 약 4년 만에 1세대 계약 건수를 넘어선 것이다. 실손보험은 판매 시기별로 세대가 나뉜다. 앞서 출시된 1∼3세대는 해약 등으로 감소세가 이어진 반면, 4세대는 신규 판매와 구세대 실손의 계약 전환 등으로 늘어난 영향이다. 4세대는 1세대보다 자기부담률이 비교적 높다. 지난달 5세대 실손보험 출시로 4세대는 가입이 중단됐다. 1~2세대 상품의 보험료 조정 효과가 누적되면서 세대별 손해율은 3세대(120.3%)가 가장 높았고, 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났다. 금감원은 “5세대 실손보험의 안착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고 국민의 보험료 부담 경감을 위해 노력하겠다”고 밝혔다.

‘공정거래위원회의 칼끝’. 업계에서는 이 말만 들어도 긴장합니다. 담합 조사에 들어가면 과징금은 물론이고 회사 이미지에도 치명타가 될 수 있기 때문입니다. ‘반쪽짜리 실손보험 청구 간소화’라는 비판에 몰린 금융위원회가 공정위까지 불러 병원의 전자의무기록(EMR) 업체를 향해 압박 수위를 높이고 있습니다. 권대영 금융위 부위원장은 11일 서울 종로구 손해보험협회에서 열린 ‘실손24 대국민 활성화 점검회의’에서 EMR 업계를 향해 공개 경고장을 날렸습니다. “일부 업체가 집단으로 참여를 거부해 온 행태를 공정위와 함께 점검하겠다”는 건데요. 회의에 공정위까지 직접 참석했습니다. 업계에서는 사실상 “담합도 들여다보겠다”는 최후통첩으로 받아들이는 분위기입니다. 실손 24는 실손 보험금을 스마트폰으로 간편하게 청구할 수 있는 서비스인데요. 제도가 시행된 지 1년 6개월이 지났지만 의료기관 연계율은 아직 30%에도 못 미칩니다. 금융당국은 원인을 ‘EMR 업체의 몽니’라고 보고 있습니다. 이미 일부 비용을 지급하고 있음에도 업체들이 국민의 편의성을 볼모 잡아 과도한 수준을 요구하고 있단 것이죠. 실손24 연계에 참여하지 않은 업체명까지 공개했습니다. 회사 이름을 거론해 망신을 주는 ‘네이밍 앤 셰이밍’ 전략이죠. 금융위는 마음이 급합니다. 지난해 12월 이재명 대통령은 부처 업무보고를 생중계로 받으며 “6개월 뒤 다시 점검하겠다”고 예고했기 때문입니다. 다음 달 ‘중간점검’을 앞두고 성과를 가져가야 합니다. 금융위 내부에서도 “이 정도 속도전은 처음 본다”는 말이 나올 정도라고 합니다. 금융위는 추가 EMR 업체 참여를 끌어내 다음 달 연계율이 52%까지 오를 것으로 기대하고 있습니다. 연말 목표는 80~90%입니다. 하지만 EMR 업계의 속내는 조금 다릅니다. “협상도 끝나지 않았는데 졸지에 돈만 밝히는 업체가 됐다”는 겁니다. 특히 EMR 업체 가운데는 대형 기업뿐 아니라 아직 적자를 감수하는 스타트업도 적지 않습니다. 업계 관계자는 “담합은 말도 안 된다”며 “실손24 연동에는 시스템 개발과 유지·보안 비용이 계속 들어간다”고 말했습니다. 민감한 의료정보를 다루는 만큼 서버와 보안 체계도 강화해야 하는데, 누가 그 비용을 부담할지에 대한 논의는 충분하지 않았다는 주장입니다. 결국 ‘국민 편의’와 ‘플랫폼 비용 부담’ 속에서 적절한 절충선을 찾는 수밖에 없어 보입니다.

‘공정거래위원회의 칼끝’. 업계에서는 이 말만 들어도 긴장합니다. 담합 조사에 들어가면 과징금은 물론이고 회사 이미지에도 치명타가 될 수 있기 때문입니다. ‘반쪽짜리 실손보험 청구 간소화’라는 비판에 몰린 금융위원회가 공정위까지 불러 병원의 전자의무기록(EMR) 업체를 향해 압박 수위를 높이고 있습니다. 권대영 금융위 부위원장은 11일 서울 종로구 손해보험협회에서 열린 ‘실손24 대국민 활성화 점검회의’에서 EMR 업계를 향해 공개 경고장을 날렸습니다. “일부 업체가 집단으로 참여를 거부해 온 행태를 공정위와 함께 점검하겠다”는 건데요. 회의에 공정위까지 직접 참석했습니다. 업계에서는 사실상 “담합도 들여다보겠다”는 최후통첩으로 받아들이는 분위기입니다. 실손 24는 실손 보험금을 스마트폰으로 간편하게 청구할 수 있는 서비스인데요. 제도가 시행된 지 1년 6개월이 지났지만 의료기관 연계율은 아직 30%에도 못 미칩니다. 금융당국은 원인을 ‘EMR 업체의 몽니’라고 보고 있습니다. 이미 일부 비용을 지급하고 있음에도 업체들이 국민의 편의성을 볼모 잡아 과도한 수준을 요구하고 있단 것이죠. 실손24 연계에 참여하지 않은 업체명까지 공개했습니다. 회사 이름을 거론해 망신을 주는 ‘네이밍 앤 셰이밍’ 전략이죠. 금융위는 마음이 급합니다. 지난해 12월 이재명 대통령은 부처 업무보고를 생중계로 받으며 “6개월 뒤 다시 점검하겠다”고 예고했기 때문입니다. 다음 달 ‘중간점검’을 앞두고 성과를 가져가야 합니다. 금융위 내부에서도 “이 정도 속도전은 처음 본다”는 말이 나올 정도라고 합니다. 금융위는 추가 EMR 업체 참여를 끌어내 다음 달 연계율이 52%까지 오를 것으로 기대하고 있습니다. 연말 목표는 80~90%입니다. 하지만 EMR 업계의 속내는 조금 다릅니다. “협상도 끝나지 않았는데 졸지에 돈만 밝히는 업체가 됐다”는 겁니다. 특히 EMR 업체 가운데는 대형 기업뿐 아니라 아직 적자를 감수하는 스타트업도 적지 않습니다. 업계 관계자는 “담합은 말도 안 된다”며 “실손24 연동에는 시스템 개발과 유지·보안 비용이 계속 들어간다”고 말했습니다. 민감한 의료정보를 다루는 만큼 서버와 보안 체계도 강화해야 하는데, 누가 그 비용을 부담할지에 대한 논의는 충분하지 않았다는 주장입니다. 결국 ‘국민 편의’와 ‘플랫폼 비용 부담’ 속에서 적절한 절충선을 찾는 수밖에 없어 보입니다.

임신·출산·발달장애 등 신규 보장선택형·계약 전환 할인 11월 적용도수치료나 체외충격파 같은 비급여 보장을 제외하는 대신 보험료를 대폭 낮춘 5세대 실손의료보험이 6일 출시된다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다. 다만 기존 가입자들이 얼마나 갈아탈지는 미지수라는 평가다. 금융위원회는 생명보험사 7곳·손해보험사 9곳 등 16개 사에서 5세대 실손 가입 신청이 가능하다고 5일 밝혔다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품으로, 약 4000만명이 가입한 대표적인 민간 의료보험이다. 이번 5세대의 핵심은 ‘보장은 선택적으로 줄이고, 보험료는 낮춘 것’이다. 급여와 중증 비급여 보장은 유지하거나 강화한 반면, 비교적 이용이 잦은 비중증 비급여는 크게 축소했다. 비중증 비급여 한도는 연 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기부담률은 최대 50%까지 높아진다. 특히 도수치료·체외충격파 같은 근골격계 물리치료, 비급여 주사제, 일부 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외된다. 대신 임신·출산, 발달장애 관련 급여 항목은 새로 포함됐다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 2021년부터 판매된 4세대는 5세대 출시로 가입이 중단된다. 기존 가입자를 끌어오기 위한 장치도 마련됐다. 1·2세대 가입자는 불필요한 보장을 빼고 보험료를 낮추는 ‘선택형 할인’을 고를 수 있다. 비급여 물리치료·주사제, 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 등을 제외하고 자기부담률을 20% 높이면 보험료를 낮춰주는 식이다. 또 5세대로 갈아탈 경우 3년간 보험료를 절반 깎아주는 ‘전환 할인’도 있다. 예를 들어 1세대 보험에 가입해 월 17만 8000원가량을 내던 60대 가입자가 선택형 할인을 택해 보장범위를 최대한 줄이면 약 10만원 수준으로 내려가고, 계약 전환 할인을 선택해 5세대로 갈아타면 2만원대까지 낮아진다. 다만 선택형 할인과 계약 전환 할인 모두 오는 11월부터 적용할 수 있다. 전산 준비 때문이라게 금융 당국 설명이지만, 사전 준비가 부족했다는 지적도 나온다. 보험사 관계자는 “병원 이용이 잦은 소비자라면 보장 범위가 줄어든 5세대로 갈아탈 유인이 크지 않을 수 있다”고 말했다.

도수치료나 체외충격파 같은 비급여 보장을 제외하는 대신 보험료를 대폭 낮춘 5세대 실손의료보험이 6일 출시된다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다. 다만 기존 가입자들이 얼마나 갈아탈지는 미지수라는 평가다. 금융위원회는 생명보험사 7곳·손해보험사 9곳 등 16개 사에서 5세대 실손 가입 신청이 가능하다고 5일 밝혔다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품으로, 약 4000만명이 가입한 대표적인 민간 의료보험이다. 이번 5세대의 핵심은 ‘보장은 선택적으로 줄이고, 보험료는 낮춘 것’이다. 급여와 중증 비급여 보장은 유지하거나 강화한 반면, 비교적 이용이 잦은 비중증 비급여는 크게 축소했다. 비중증 비급여 한도는 연 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기부담률은 최대 50%까지 높아진다. 특히 도수치료·체외충격파 같은 근골격계 물리치료, 비급여 주사제, 일부 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외된다. 대신 임신·출산, 발달장애 관련 급여 항목은 새로 포함됐다. 실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대(2009년 이전), 2세대(2009~2017년), 3세대(2017~ 2021년)로 구분돼 있다. 2021년부터 판매된 4세대는 5세대 출시로 가입이 중단된다. 기존 가입자를 끌어오기 위한 장치도 마련됐다. 1·2세대 가입자는 불필요한 보장을 빼고 보험료를 낮추는 ‘선택형 할인’을 고를 수 있다. 비급여 물리치료·주사제, 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 등을 제외하고 자기부담률을 20% 높이면 보험료를 낮춰주는 식이다. 또 5세대로 갈아탈 경우 3년간 보험료를 절반 깎아주는 ‘전환 할인’도 있다. 예를 들어 1세대 보험에 가입해 월 17만 8000원가량을 내던 60대 가입자가 선택형 할인을 택해 보장범위를 최대한 줄이면 약 10만원 수준으로 내려가고, 계약 전환 할인을 선택해 5세대로 갈아타면 2만원대까지 낮아진다. 다만 선택형 할인과 계약 전환 할인 모두 오는 11월부터 적용할 수 있다. 전산 준비 때문이라게 금융 당국 설명이지만, 사전 준비가 부족했다는 지적도 나온다. 보험사 관계자는 “병원 이용이 잦은 소비자라면 보장 범위가 줄어든 5세대로 갈아탈 유인이 크지 않을 수 있다”고 말했다.

실손보험금을 스마트폰으로 간편하게 청구할 수 있도록 한 ‘실손24’ 서비스가 확대 시행 6개월을 맞았다. 하지만 정작 국민들이 자주 이용하는 동네 의원과 약국 4곳 중 3곳은 아직도 이 서비스를 통한 보험금 청구가 어려운 것으로 나타났다. 제도는 마련됐지만 현장 연결이 따라오지 못해 ‘반쪽 전산화’라는 지적이 나온다. 금융위원회는 15일 실손보험 청구 전산화 점검회의를 열고 연계율을 높이기 위한 방안을 논의했다. 지난 1일 기준 병원·보건소(약 8000 곳 대상) 등의 실손 24 연계율은 56.1%로 나타난 반면, 의원·약국(약 9만 7000곳 대상) 연계율은 26.2%에 불과한 것으로 집계됐다. 병원급은 지난 2024년 10월, 의원급은 지난해 10월부터 전산화가 시행됐다. 대형 병원보다 동네 의료기관 이용 비중이 높은 현실을 감안하면 체감 편의성은 기대에 못 미친다는 평가다. 실손24는 병원 창구를 찾거나 서류를 발급받지 않아도 모바일로 보험금을 청구할 수 있는 서비스다. 하지만 실제 작동을 위해서는 병원의 진료 기록을 전산으로 받아야 하는데, 이 과정에서 전자의무기록(EMR) 업체를 거쳐야 한다. 문제는 일부 EMR 업체가 비용 문제로 참여에 소극적이라는 점이다. 현재 보험사 재원으로 유지·보수비와 개발비를 지원하고 있음에도 추가 비용을 요구하는 사례가 적지 않은 것으로 전해진다. 의료기관 측 유인도 충분치 않다. 일부 진료 항목은 실손보험 청구 자체가 많지 않아 의료기관이 굳이 시스템을 연계할 필요성을 느끼지 못하거나, 연계 절차 역시 번거롭게 느껴진다는 것이다. EMR 업체와 의료기관 모두에서 동력이 부족하다 보니 전산화 확산 속도가 더딘 상황이다. 금융당국은 서비스 확대를 위해 우선 EMR 업체를 거치지 않고 병·의원이 직접 실손24에 연계를 신청할 수 있도록 절차를 간소화할 방침이다. 동시에 EMR 업체와의 협의를 이어가는 한편, 의료기관에 직접 인센티브를 제공해 자발적 참여를 유도하기로 했다.

도수·체외충격파 등 자기부담 높여최대 3년간 보험료 50% 할인 검토이용 패턴 따라 꼼꼼하게 살펴야 다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기”… 저이용형 A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지”… 고이용·비급여형 B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져라”… 중간 이용형 C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 신중”… 간헐 고비용형 D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

다음 달 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험을 두고 가입자들의 고민이 커지고 있다. 보험료 인하라는 ‘당근’과 비급여 보장 축소라는 ‘채찍’이 동시에 제시되면서 갈아타기 판단이 더 복잡해졌다. 6일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 비중증 비급여 이용 증가를 억제하기 위해 실손보험 개편에 나섰다. 오는 5월 초 출시되는 5세대 실손은 중증 질환 보장은 유지하는 대신, 도수치료·체외충격파·영양주사 등 비중증 비급여는 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 여기에 최대 3년간 보험료 50% 할인 방안도 검토 중이다. 보험료는 내려가고 보장은 줄어드는 구조라, 병원 이용 패턴에 따라 체감 손익이 크게 달라진다. 이에 가입자를 네 가지 유형으로 나눠 유불리를 살펴봤다. ① “거의 안 쓰면 갈아타기 이득”… 저이용형A씨는 10대 자녀를 둔 학부모다. 자녀는 1년에 병원을 한두 번 갈까 말까 할 정도로 건강한 편이라 보험금을 청구하는 일도 거의 없다. 이런 경우 보장 축소 영향은 크지 않다. 5세대로 전환하면 의료비 절감보다 보험료 절감 효과가 더 크게 나타난다. 할인까지 적용되면 당장 부담이 줄어 전환이 유리하다. ② “자주 쓰면 유지가 유리”… 고이용·비급여 집중형B씨는 60대 후반 자영업자로 만성질환을 앓고 있어 병원을 자주 찾는다. 연간 의료비는 500만원을 넘고 도수치료나 비급여 주사 치료도 꾸준히 받고 있다. B씨처럼 반대로 병원을 자주 찾고 비급여 치료 비중이 높은 경우에는 상황이 달라진다. 보험료는 낮아지지만 기존에 보험으로 처리되던 비용을 직접 부담해야 하는 구간이 늘어날 수 있다. 중증 질환으로 입원할 경우 비급여 의료비에 연간 500만원 한도로 보장이 유지되지만, 비급여 치료 이용이 잦다면 보장 축소가 더 손해일 수 있다. ③ “애매하면 반드시 따져봐야”… 중간 이용형C씨는 30대 직장인으로 평소에는 큰 질환이 없지만 감기나 소소한 질환으로 병원을 찾고 필요할 때 비급여 치료도 이용한다. 연간 의료비는 200만원 안팎이다. 이 유형은 보험료 인하와 본인부담 증가가 동시에 작용해 판단이 가장 어렵다. 몰리는 시기에는 부담이 늘어날 수 있고, 할인 종료 이후까지 보면 비용 구조가 달라질 수 있다. 최근 몇 년간 자신의 의료 이용 내역을 기준으로 실제 부담 변화를 따져보는 것이 필요하다. ④ “가끔 크게 쓰면 전환 신중”… 간헐 고비용형D씨는 40대 전업주부로 평소에는 병원을 거의 찾지 않지만, 허리 통증이 심할 때 도수치료를 집중적으로 받아 한 번에 수십만원씩 지출한다. 이용 빈도만 보면 저이용형인 A씨와 비슷하지만 실제 부담은 다르게 나타날 수 있다. 보험료가 낮아지더라도 치료가 몰리는 시점에는 본인부담이 크게 늘 수 있어 보험료 인하 효과가 상쇄될 수 있다. 5세대 실손에서는 일부 비급여 항목이 별도 관리되는 ‘관리급여’로 바뀌는 만큼, 보장 공백이 생길 가능성도 있다. 치료 계획이 있다면 전환 시점을 치료 이후로 조정하는 선택도 고려할 수 있다.

도수·체외충격파·언어치료 급증일부 항목, 제도권 편입해 관리환자 본인 부담 95% 안팎 거론이르면 새달 ‘5세대 실손’ 출시비중증 진료, 보장 축소 등 논의가입자가 별도 비용 내고 선택비급여 진료 확대가 실손의료보험 손해율 악화의 핵심 요인으로 지목되면서 정부와 보험업계가 제도 재설계에 착수했다. ①비급여 진료를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입과 ②비급여 보장 구조를 손보는 ‘5세대 실손보험’ 출시가 재설계 방안으로 동시에 추진되면서 실손보험 체계 전반에 변화가 예상된다. 보험업계가 주목하는 대목은 비급여 진료 이용이 빠르게 늘고 있다는 점이다. 실손보험은 환자가 낸 병원비를 돌려주는 구조인 만큼 비급여 진료가 늘수록 보험금 지급도 함께 불어난다. 결국 보험사 손해율이 악화하고, 그 부담은 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 18일 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 ‘비급여 진료비용 분석 결과’를 보면 지난해 3월 기준 의과 분야 비급여 진료비는 1조 1045억원으로 집계됐다. 항목별로는 도수치료가 1213억원으로 가장 많았고 체외충격파 치료도 753억원을 차지했다. 최근 이용이 늘고 있는 언어치료의 규모는 147억원으로 집계됐다. 보험업계에 따르면 발달 지연을 이유로 시작된 언어치료가 이후 검사에서 정상 발달로 확인된 뒤에도 약 3년 동안 300회 넘게 이어지며 실손보험금 약 1800만원이 지급된 사례도 있었다. 복지부 관계자는 “같은 치료라도 의료기관마다 비급여 가격 차이가 크게 나타나고 특정 가격대에 이용이 몰리는 경향도 확인됐다”고 설명했다. 보험이 일정 부분 비용을 보전해 주다 보니 가격 부담이 완화되고, 그만큼 특정 비급여 항목 이용이 빠르게 늘 수 있다는 뜻이다. 이 때문에 정부는 비급여 일부를 제도권 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 도입을 추진하고 있다. 이용이 급증했거나 가격 편차가 큰 비급여 항목을 건강보험 관리 체계 안으로 넣어 진료 기준과 가격을 들여다보겠다는 취지다. 다만 일반 건강보험처럼 환자 부담을 크게 낮춰주는 방식은 아니다. 환자 본인부담률을 95% 안팎으로 높게 두는 방안이 거론되는데, 이는 진료를 금지하지는 않되 “값이 싸니까 과하게 이용하는 일”은 막겠다는 의미에 가깝다. 지금은 같은 치료라도 병원마다 명칭과 가격이 제각각이어서 관리가 쉽지 않은데, 관리급여가 도입되면 이런 혼선을 줄일 수 있다는 게 정부와 보험업계 판단이다. 당초 상반기 시행이 예상됐지만 수가와 적용 기준을 둘러싼 논의가 이어지면서 시행 시점은 올해 3분기로 늦춰졌다. 또 정부는 지난 5일 열린 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계 자율 시정을 우선 추진하고, 모니터링 결과에 따라 관리급여 지정 여부를 검토하기로 했다. 언어치료 역시 급여화 가능성을 포함해 추가 검토 대상에 오른 상태다. 국회에서는 비급여 진료 명칭과 코드 체계를 표준화하고 진료비 관리 시스템을 구축하는 내용의 이른바 ‘비급여 관리법’ 제정도 검토하고 있다. 보험업계에서는 신의료기술이 충분한 검증 없이 시장에 확산되는 문제를 막기 위한 관리 체계도 필요하다고 본다. 전자의무기록(EMR) 기반 데이터 관리 체계를 구축해야 한다는 지적도 있다. 실손보험 상품 구조 개편도 함께 진행되고 있다. 금융당국과 보험업계는 이르면 다음달 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다. 기존 4세대 실손보험이 “많이 이용한 가입자의 보험료를 더 올리는 방식”이었다면, 5세대는 아예 비급여 보장 구조 자체를 다시 짜는 데 초점이 맞춰져 있다. 특히 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 비중증 항목 일부는 보장을 축소하거나 특약으로 분리하는 방안이 논의되고 있다. 쉽게 말해 꼭 필요한 치료는 두텁게 보장하되, 과잉 이용 우려가 큰 비급여는 가입자가 별도 비용을 내고 선택하도록 바꾸는 방식이다. 보험업계에서는 보험료를 올리는 것만으로는 한계가 있는 만큼 비급여 보장 방식 자체를 손봐야 한다고 보고 있다. 전문가들도 실손보험 왜곡을 바로잡으려면 비급여 관리가 먼저 이뤄져야 한다고 지적한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “건강보험에서 비급여 항목 목록과 가격 기준을 정비할 필요가 있다”며 “일정한 기준 없이 비급여가 계속 늘어나면 실손보험 손해율도 잡기 어렵다”고 말했다. 이어 “비급여 가격 상한을 마련하거나 목록에 없는 항목은 실손보험 보장에서 제외하는 방안도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다. 다만 의료계는 비급여 관리 강화가 자칫 획일적인 진료 통제로 이어질 수 있다고 우려한다. 대한의사협회는 지난해 12월 정부의 비급여 관리 정책과 관련해 “관리급여 선정은 실손보험사의 이익만을 대변한 결정”이라며 “본인부담률 95%를 적용한 관리급여는 명목상 급여일 뿐 사실상 비급여와 다름없는 구조”라는 입장을 밝혔다. 의료계 관계자는 “실손보험 손해율 문제를 의료 현장 규제로만 해결하기보다 필수의료 보상체계와 비급여 발생 구조를 함께 살펴봐야 한다”고 지적했다.

전립선결찰술도 85억→469억 껑충 고가 시술, 지급 증가폭 더 가팔라특정 비급여를 특약으로 분리해도 새 항목 빠르게 확대되는 구조 반복비급여 가격·이용 관리 제도 마련을“한번 맞으면 회복이 빨라요. 실손보험 있으면 부담은 거의 없으세요.” 가벼운 감기몸살 증상이 있어 동네 의원을 찾은 가정주부 강모(64)씨는 기력 회복이 필요하다는 명목으로 비급여 주사제를 권유받았다. 의사는 비타민과 면역증강 주사를 처방해주고 실손 청구를 위해치료목적 소견서를 써줬다. 1회 비용은 7만~10만원이었다. 강씨는 비슷한 증상이 있을 때마다 같은 주사를 맞았다. 몇 개월 사이 지급된 보험금만 200만원을 넘겼지만 별다른 느낌은 없었다. 강씨는 “처음에는 치료라고 생각했지만 나중에는 거의 관행처럼 반복됐다”고 했다. 10일 서울신문이 메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 5개 손해보험사 자료를 분석한 결과, 비급여 주사제(영양제 등) 관련 실손보험금은 2021년 2503억원에서 지난해 7266억원으로 약 2.9배 증가했다. 손보사 관계자는 “경증 질환에서도 비급여 주사가 관행처럼 권유되고, 환자 본인 부담은 낮게 체감되는 구조가 반복 청구를 부추긴다”고 말했다. 실손보험은 표준화 이후 3세대에서 도수치료·비급여주사·MRI 등 이른바 ‘3대 비급여’를 특약으로 분리했다. 4세대에서는 자기부담률을 높이고 보험료 차등제를 도입하는 등 세대 개편을 거듭해왔다. 하지만 3세대 실손보험 위험손해율은 138.8%, 4세대는 147.9%에 달해 보험료 수입보다 지급보험금이 많은 구조가 이어졌다. 위험손해율이 100%를 넘으면 보험료보다 보험금이 더 많이 나간다는 뜻이다. 보험업계 관계자는 “이용이 많을수록 보험료를 더 부담하도록 설계했지만 손해율 흐름은 좀처럼 꺾이지 않았다”고 설명했다. 문제는 그동안의 개편이 비급여 의료에 대한 직접적인 제도 개선보다는 상품 구조 조정을 통해 의료 이용을 유도·조정하는 방식에 가까웠다는 점이다. 자기부담률을 높이고 보험료를 차등화하는 방식으로 의료 이용량을 일정 부분 조정하려는 설계였지만, 비급여 항목의 가격과 시행 횟수는 여전히 의료기관 자율 영역에 남아있다. 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “표준수가를 도입해 비급여 항목을 체계적으로 관리하고 비급여 부분의 세분화된 위험률을 반영하는 등 구조 개선이 필요하다”고 짚었다. 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감에 시달리던 박모(69)씨는 강남의 한 의원을 방문해 전립선 비대증 진단을 받은 뒤 전립선 결찰술을 권유 받았다. 의원 측은 “출혈이 적고 회복이 빠르다”는 점을 강조하며 실손보험 처리가 가능하다고 했다. 진료비는 약 300만원 수준이었으나, 1일 입원 비용을 포함한 총의료비는 1306만원이 나왔다. 박씨는 “수술이 필요한 건 맞지만 이렇게 큰 비용이 나올 줄은 몰랐다”고 말했다. 이처럼 고가 시술 영역에서는 보험금 지급 증가 폭이 더 가파르다. 전립선결찰술 관련 실손보험금은 2021년 85억원에서 지난해 469억원으로 늘었다. 증가율은 451.8%로 약 5.5배에 달한다. 고가의 로봇수술도 같은 흐름 속에 있다. 메리츠·삼성·현대·DB 등 4개 손해보험사 합산 기준 로봇수술 관련 실손보험금은 같은 기간 404억원에서 3388억원으로 2984억원 증가했다. 증가율은 739%로 8배 이상이다. 일례로 수도권의 한 산부인과에서 자궁근종 로봇수술을 받은 한모(46)씨의 총진료비는 약 1597만원이었다. 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금은 29만원에 불과했고 대부분이 비급여 처리됐다. 한씨가 실손보험을 통해 돌려받은 금액은 1400만원이 넘는다. 업계 관계자는 “(고가 시술의) 청구 건수는 상대적으로 많지 않지만, 1회 수백만원에 달하는 비용 구조 탓에 손해율에 미치는 영향은 크다”고 말했다. 특정 비급여를 특약으로 분리해도 새로운 항목이 빠르게 확대되는 구조가 반복되고 있다는 점도 문제다. 무릎 주사, MRI·MRA, 발달지연 치료 등 다른 비급여 항목에서도 유사한 확대 흐름이 동시다발적으로 확산했다. 그러나 의료계는 비급여 항목을 관리 급여화하는 것에 대해 반대한다. 의협 실손보험대책위원회는 지난해 국회미래연구원이 실손보험 문제 원인으로 의료계 수익 극대화 행태를 지적한 데 대해 “원가에도 미치지 못하는 수가로는 정상적 운영이 불가능해 불가피하게 비급여 진료를 통해 적자를 보전할 수 밖에 없는 구조”라면서 “비급여 통제 이전에 정부는 수가를 현실화해야 한다”고 반박했다. 전문가들은 상품 구조 개편만으로는 한계가 있다고 지적한다. 비급여 가격과 이용 구조를 관리하는 제도적 장치가 마련되지 않는 한, 고가·반복 비급여는 보험료 인상 압력을 반복적으로 키울 수밖에 없다는 것이다. 박소정 서울대 경영대학 교수는 “새로운 비급여 항목은 끊임없이 생길 수 있기 때문에 특정 비급여 항목을 분리하는 것은 효율적이지 못하다”면서 “가족 1년 의료비 지출이 500만원이 넘었다는 등 정말 의료 지출이 많아서 힘든 상태부터 보험 보장을 받는 등의 제도 개편을 생각해볼 수 있을 것”이라고 제언했다.

의원급 실손 65%가 비급여 항목정형외과 물리치료는 80% 넘어비급여 가격·횟수, 의료기관 자율가입자 10%가 보험금 74% 수령소수의 반복 진료에 다수가 피해정부, 도수치료 관리급여로 선정가벼운 감기에 걸리거나 허리를 살짝 삐끗했을 때 병원을 찾으면 대뜸 “실손 있으세요?”라고 묻는 경험, 누구나 있을 겁니다. 문제는 경증 질환인데도 장기 치료나 비급여 시술이 반복될 경우 그 비용이 결국 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어진다는 점입니다. 이런 과잉치료를 막기 위해 정부는 이르면 오는 4월 5세대 실손보험 출시를 준비 중입니다. 서울신문은 현재 실손보험의 실태와 구조적 문제점을 짚어보고 전문가와 업계 의견을 통해 해법을 모색하는 ‘실손, 다시 다수를 위한 제도로’ 시리즈를 3회에 걸쳐 연재합니다. “허리는 많이 좋아지셨어요. 이번엔 어깨를 조금 더 보죠. 보험 되니까 부담은 크지 않습니다. 다음 주에 또 오세요.” 장시간 컴퓨터 앞에서 일하는 사무직 직장인 이모(46)씨는 2015년부터 동네 의원을 다닌다. 처음에는 허리 통증 때문이었다. 몇 달 뒤에는 어깨, 다시 발목과 무릎으로 치료 부위가 달라졌다. 진료기록에는 ‘요추 통증’, ‘견관절 통증’, ‘발목 염좌’ 같은 병명이 번갈아 적혔다. 치료 방식은 크게 바뀌지 않았다. 물리치료에 도수치료와 체외충격파 치료가 추가되는 식이었다. “염증이 남아 있다”, “근육이 충분히 풀리지 않았다”는 설명과 함께 다음 예약이 잡혔다. 치료 경과를 주기적으로 점검하거나 중단 시점을 상의하는 일은 거의 없었다. 10년 동안 통원 횟수만 1306회. 누적 실손보험 지급액은 2억 3099만원으로, 회당 평균 지급액은 약 18만원 수준이었다. 3일 서울신문이 삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 5대 손해보험사 자료를 분석한 결과, 이런 원인들이 쌓여 실손보험 지급보험금은 2021년 7조 9219억원에서 지난해 10조 9779억원으로 38.6% 증가했다. 손보사 관계자는 “병원 한두 번 더 가는 일이 가볍게 느껴질 수 있지만, 이런 반복 통원이 쌓이면 전체 보험금 규모를 빠르게 키운다”고 말했다. 보험금 증가의 원인은 동네 의원을 중심으로 비급여 통원 진료가 늘어난 영향이 크다. 지난해 의원급 의료기관에서 지급된 전체 실손보험금 3조 9308억원 가운데 64.7%(2조 5444억원)가 비급여였다. 상급종합병원의 비급여 비중이 39.7%였던 것과 비교하면 격차가 뚜렷하다. 보험업계 관계자는 “비급여는 가격과 횟수에 상한이 명확하지 않아 통원이 길어지기 쉽다”고 말했다. 근골격계 치료에서는 이런 현상이 더 두드러진다. 정형외과 실손보험금은 2021년 1조 5577억원에서 2025년 2조 5108억원으로 늘었다. 물리치료 관련 보험금 가운데 지난해 지급액의 81.5%가 비급여였다. 이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 “통증은 주관적 판단에 의존하는 부분이 많고, 비급여는 가격과 횟수가 의료기관 자율에 맡겨져 있다”며 “환자와 의료기관 모두 이용을 늘리기 쉬운 환경이 만들어진 셈”이라고 말했다. 다만 한 의료계 관계자는 “통증 질환은 개인별 치료 기간이 길어질 수 있어 증가 원인을 모두 과잉 진료로 단정하기 어렵다”고 설명했다. 2021년생 남아를 둔 김모(42)씨는 자녀가 17개월 무렵 언어 발달이 늦는 것 같다는 이유로 병원을 찾았다. 2023년 3월부터 2026년 1월까지 총 316회에 걸쳐 언어치료와 신경발달중재치료를 받았고, 이 기간 지급된 실손보험금은 1874만원이다. 종합심리검사에서는 전체 IQ 115로 평균 상 수준이었고, 이후 검사에서도 수용·표현 언어가 정상 범주라는 소견이 나왔지만 치료는 계속 이어졌다. 발달지연 관련 실손보험금은 2021년 871억원에서 지난해 1724억원으로 두 배 가까이 늘었다. 의료계 관계자는 “영유아기는 발달 편차가 큰 시기라 보호자의 불안이 커질 수밖에 없다”고 했다. 정부는 지난달 도수치료 등 3개 항목을 관리급여로 선정하고 본인부담률 95%를 적용하기로 했다. 다만 언어치료와 체외충격파치료는 추후 재논의를 거칠 예정이다. 보험금은 모든 가입자에게 고르게 돌아가지 않는다. 4대 손보사(삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손해보험)의 최근 1년간 1~4세대 실손보험 지급 내역을 보면, 100만원을 초과해 보험금을 받은 가입자는 전체의 9.9%에 불과했지만, 이들이 받아간 금액은 전체 지급액의 73.6%다. 반면 절반 가까운(47.9%) 가입자는 보험금을 한 번도 청구하지 않았다. 소수 가입자의 고액·반복 청구가 전체 보험금 지출을 크게 좌우하고 있다는 점은 문제다. 이 같은 구조는 결국 보험료 인상으로 이어진다. 올해 실손보험료 전체 평균 인상률은 7.8%다. 남은경 경제정의실천시민연합 사회정책국장은 “비급여 반복 진료를 관리할 시스템이 부족하면 손해율 악화와 보험료 인상이 반복돼 다수 가입자의 부담이 커진다”고 지적했다.

서울 마포구는 ‘2026년 마포구 구민안전보험’을 시행한다고 24일 밝혔다. 구민안전보험은 구민들이 예상치 못한 재난이나 사고로 피해를 보면 경제적 보장을 받을 수 있는 프로그램이다. 보장 기간은 이달 22일부터 2027년 2월 21일까지이며, 올해는 상해 의료비 보장 한도를 최대 40만원으로 확대했다. 지난해 제외됐던 실손보험 가입자의 상해 입원 의료비는 올해 1인당 최대 20만원까지 지원한다. 상해사망 장례비도 1인당 1000만원 한도로 실손보험 가입과 상관없이 지원한다. 사회재난과 자연재난에 대한 보장 한도도 1인당 35만원에서 200만원으로 높였다. 최근 늘고 있는 땅 꺼짐과 임산부 상해사고 보장 한도도 1인 70만원에서 200만원으로 올렸다. 특히 어린이 통학버스 사고 부상치료비 배상 항목은 올해 새로 추가해 최대 한도 2000만원을 지급한다. 마포구에 주민등록을 둔 구민과 등록 외국인, 거소등록동포는 별도의 가입 절차 없이 자동으로 혜택을 받을 수 있다. 사고 발생 시에는 하나손해보험으로 직접 청구하면 된다. 박강수 마포구청장은 “구민안전보험은 예상치 못한 사고 앞에서 구민의 삶을 지키는 든든한 울타리”라며 “보장 범위와 한도를 한층 넓힌 만큼, 위기의 순간에도 구민이 걱정 없이 일상을 회복할 수 있도록 세심히 살피겠다”고 밝혔다.

法, 징역 1년 6개월 실형 선고 손가락이 아파서 수술대에 오른 환자의 손목을 절개한 부산의 한 정형외과 병원장이 실형을 선고받았다. 2일 법조계에 따르면 부산지법 형사11단독 정순열 판사는 의료법 위반과 업무상 과실치상 등 혐의로 기소된 부산의 한 정형외과 병원장 A씨에게 징역 1년 6개월을 선고했다. 범행에 가담한 방사선사 B씨는 벌금 400만원, 간호조무사 C씨는 벌금 250만원을 각각 선고받았다. A씨는 2020년 2월 3일 손가락 통증을 유발하는 방아쇠수지증후군 환자를 수술하면서 손가락이 아닌 손목 부위를 절개하고 손목터널증후군 수술을 시행한 혐의로 재판에 넘겨졌다. 당시 수술실 칠판에는 환자명과 수술명이 적혀 있었고 간호조무사가 이를 고지했음에도 A씨는 엉뚱한 부위를 수술해다. A씨의 불법 행위는 이뿐만이 아니었다. 그는 2018년부터 2년 가까이 간호조무사들에게 173회에 걸쳐 수술 부위 봉합 등 무면허 의료행위를 시킨 혐의도 있다. 이밖에 실손보험금 지급 대상이 아닌 고주파 열 치료 등을 환자들에게 해주고 도수치료를 했다고 진료비 세부 내용에 기재하기도 했다. 이를 몰랐던 환자들은 보험사에 실손보험금을 청구했고, 이렇게 환자 550명에게 보험금 2억 6000여만원이 잘못 지급됐다. A씨는 재판 과정에서 순간적인 착각으로 육안으로 확인된 손목터널증후군을 수술한 것이고 환자의 손목 상태가 나빠지지 않아 상해에 해당하지 않는다고 주장했다. 그러나 정 판사는 “멀쩡한 손목을 절개해 열상을 입힌 것 자체가 이미 상해에 해당한다”며 “수술 전후의 기능적 변화 여부는 범죄 성립에 영향을 미치지 않는다”고 판단했다. 이어 “피고인은 자신의 모든 범행을 부인으로 일관하면서 잘못을 전혀 반성하지 않고 피해 회복을 위한 노력을 하지 않고 있다”며 “엄벌이 불가피하다”고 판시했다.