998회 방송서 미세전이와 최신 임상 연구, 맞춤형 치료까지 위암 치료 동향 다뤄 KBS 1TV ‘생로병사의 비밀’이 위암 재발을 줄이기 위한 최신 치료 전략과 변화하는 치료 패러다임을 방송을 통해 소개했다. 지난 1일 방송된 ‘생로병사의 비밀’ 998회에서는 위암 수술 후 발생하는 재발 원인을 분석하고, 미세전이를 관리하기 위한 수술 전·후 보조요법, 면역항암제 활용, 바이오마커 기반 맞춤치료 등 최근 위암 치료의 동향을 다뤘다. 방송은 위 전절제술 이후 복막과 직장으로 암이 전이된 환자 사례를 통해 위암 재발의 원인인 미세전이를 설명했다. 미세전이는 진단 시점에 일부 암세포가 체내에 퍼져 있으나 현재의 영상검사로는 확인되지 않는 수준의 암세포를 의미한다. 수술로 원발 종양을 절제한 이후에도 잔존 암세포가 재발을 유발할 수 있다는 점이 지적됐다. 또 우리나라는 국가 위내시경 검진을 통해 조기 위암 발견률이 높고 축적된 의료진의 경험으로 세계적인 수준의 수술 성적을 보이고 있지만, 병기가 진행된 2·3기 위암에서는 수술만으로는 재발 위험을 충분히 낮추기 어려운 만큼 미세전이를 함께 치료하는 접근이 중요해지고 있다고 소개했다. 방송에서는 이러한 변화에 따라 위암 치료가 기존의 수술 중심에서 수술 전부터 전신 치료를 병행하는 방식으로 확대되고 있다고 설명했다. 과거에는 수술 후 보조항암치료가 일반적인 치료였지만, 최근에는 수술 전에 항암치료를 시행해 종양 크기를 줄이고 미세전이를 조기에 억제한 뒤 수술과 수술 후 치료를 이어가는 전략이 새로운 표준으로 자리 잡고 있다는 내용이다. 김형일 세브란스병원 위장관외과 교수는 방송에서 “국내는 조기 발견과 수술 성적이 축적되어 오랫동안 수술 중심 치료가 이어졌으나, 최근에는 면역항암제와 세포독성항암제를 병용한 수술 전·후 치료가 재발률 감소와 생존율 향상에 기여한다는 연구 결과가 도출되고 있다”며 “수술이 가능한 환자 중 일부도 수술 전에 약물치료를 먼저 시행하는 방향으로 치료 전략이 변화하는 중”이라고 설명했다. 방송은 최근 발표된 글로벌 3상 임상시험 MATTERHORN 연구 결과도 함께 소개했다. 해당 연구에서는 면역항암제 더발루맙과 세포독성항암제 FLOT를 병용한 수술 전·후 보조요법이 기존 치료보다 질병 진행이나 재발, 사망 위험을 낮춘 것으로 나타났으며, 수술 후 절제 조직에서 살아 있는 암세포가 남지 않은 상태를 의미하는 병리학적 완전반응률도 약 두 배 향상된 것으로 소개됐다. 환자 사례도 방송에 포함됐다. 수술 전 항암치료를 통해 종양이 줄어들면서 위 전체를 절제하지 않고 부분절제가 가능했던 사례와, 수술 전·후 보조요법을 받은 뒤 5년 동안 재발 없이 완치 판정을 받은 사례가 소개됐다. 방송은 이를 통해 수술 전 치료가 재발 위험 감소는 물론 수술 범위 축소와 장기 예후 개선에도 도움이 될 수 있다고 설명했다. 정민규 세브란스병원 혈액종양내과 교수는 “수술 전에 면역항암제를 투여하면 면역세포가 암세포를 먼저 인식해 면역기억을 형성하고, 수술 후 잔존할 수 있는 미세전이를 제거하는 데 도움이 된다”며 “실제 임상 현장에서도 이러한 치료 전략을 통해 환자의 예후가 개선되는 사례를 확인하고 있다”고 밝혔다. 이외에도 진행성·전이성 위암 치료에서 비중이 커진 바이오마커 기반 맞춤치료가 소개됐다. HER2, PD-L1, MSI/MMR, Claudin 18.2 등 암세포의 분자적 특성을 분석해 표적치료제와 면역항암제 병용 여부를 결정하는 정밀의료의 임상 적용 범위를 다뤘다. 방송은 위암 치료가 종양 절제를 넘어 재발 예방과 장기 생존율 향상 방향으로 진전되고 있으며, 특히 재발 위험이 높은 2·3기 위암에서는 미세전이 관리가 치료 성과를 좌우하므로 수술 전·후 보조요법을 포함한 통합 치료 전략이 중요해지고 있다고 요약했다.

수술만 하면 완치되는 줄 아는 위암2·3기 환자 재발 위험 30~40% 달해MRI도 못 잡는 미세전이가 주원인항암으로 종양 크기 줄여 전이 제어면역항암제 생존 이점 첫 입증 사례“위 보존보다 완치·재발 방지가 중요” “과거에는 위암 진단이 내려지면 먼저 수술을 한 다음 항암치료를 이어가는 방식이 일반적이었습니다. 하지만 최근에는 재발 위험을 낮추기 위해 수술 전부터 항암치료를 하는 방향으로 치료 흐름이 바뀌고 있습니다.” 강민수 분당서울대병원 혈액종양내과 교수는 29일 최근 위암 치료의 가장 큰 변화를 이렇게 설명했다. 암이 발견되면 곧바로 수술했던 과거와 달리 이제는 수술 전부터 눈에 보이지 않는 암세포를 치료해 재발 가능성을 낮추는 방향으로 치료 패러다임이 전환되고 있다는 것이다. 한국은 우수한 의료 인프라를 바탕으로 세계적인 수준의 위암 치료 성적을 기록하고 있다. 그러나 위암은 여전히 국내 암 사망 원인에서 큰 비중을 차지한다. 특히 암이 위벽 깊숙이 침범했거나 림프절 전이를 동반한 2·3기 위암은 수술이 성공적으로 끝나도 재발 위험이 적지 않다. 2기 환자의 약 20~30%, 3기 환자의 40% 이상에서 재발하는 것으로 알려졌다. 박영석 분당서울대병원 위장관외과 교수는 “우리나라에서는 위암의 조기 발견율이 높아 수술만 하면 완치되는 병으로 생각하는 환자가 많다”면서 “하지만 진행성 위암, 특히 3기 위암은 수술이 잘 끝나도 재발 가능성을 적극적으로 고려해야 한다”고 말했다. 눈에 보이는 암을 모두 제거했는데도 재발하는 이유로는 영상검사(CT·MRI)로 확인되지 않는 ‘미세전이’가 꼽힌다. 암세포가 이미 몸 안 다른 부위로 퍼졌는데도 검사로는 발견되지 않는 상태다. 위암의 전이 양상으로는 복막 전이가 가장 흔하고 간이나 폐로 퍼지는 혈행성 전이, 림프절 전이도 나타난다. 박 교수는 “병기가 높을수록 암세포가 위와 주변 림프절 범위를 넘어 퍼져 있을 가능성이 커진다”며 “수술로 제거할 수 없는 미세전이가 재발의 주요 원인”이라고 설명했다. 이런 한계를 극복하기 위한 전략이 ‘수술 전·후 보조요법’이다. 수술 전 항암치료로 종양 크기를 줄이고 미세전이를 조기에 치료한 뒤 수술을 시행한다. 수술 이후에도 약물치료를 이어가 재발 위험을 낮추는 방식이다. 강 교수는 “전 세계 암 치료의 흐름은 수술을 잘하는 데서 그치지 않고 재발을 줄이기 위해 수술 전후로 약물치료를 병행하는 방향으로 바뀌고 있다”며 “수술 전 단계에서 미세전이를 먼저 제어한다는 점이 가장 큰 의미”라고 말했다. 최근에는 기존 항암화학요법에 면역항암제를 더한 수술 전·후 보조요법도 새로운 치료 옵션으로 떠올랐다. 대표적으로 더발루맙 기반 수술 전·후 보조요법은 최근 허가를 받으며 위암 치료의 전환점으로 주목받고 있다. 이 치료는 수술 전 항암화학요법과 면역항암제를 함께 쓰고 수술 후에도 보조요법을 이어가는 방식이다. 관련 연구에서는 기존 치료보다 재발 및 사망 위험을 유의하게 낮춰 생존 개선 가능성을 보였다. 위암 수술 전·후 보조요법에서 면역항암제가 생존 이점을 입증한 첫 사례라는 점에서도 의미가 있다. 강 교수는 “재발 위험이 큰 2·3기 환자에게는 완치를 향한 새로운 치료 선택지가 생긴 것”이라고 설명했다. 전문가들은 항암치료에 대한 막연한 두려움 때문에 치료 기회를 놓쳐서는 안 된다고 강조한다. 강 교수는 “항암치료는 환자를 힘들게 하려는 치료가 아니라 완치 가능성을 높이기 위한 과정”이라며 “최근에는 이상 반응 관리 체계도 크게 발전한 만큼 의료진과 충분히 소통하며 치료를 이어가는 것이 중요하다”고 말했다. 박 교수도 “위암 치료에서 중요한 것은 위를 얼마나 남겼느냐가 아니라 암을 완치하고 재발을 막는 것”이라며 “의료진을 믿고 계획된 치료를 끝까지 완주한다면 충분히 좋은 결과를 기대할 수 있다”고 말했다.

기스트 수술은 종양을 완전히 제거하는 근치가 1차적인 목적이다. 하지만 모든 수술이 완치를 담보하지는 못한다. 수술을 하더라도 상당수 환자에서는 암이 재발하는데 이는 수술 전후에 각종 검사로도 찾아내지 못한 미세전이 병소가 존재하기 때문이다. 이 때문에 재발 위험이 높다고 판단되면 전신요법을 고려하는 것이 일반적이다. 강윤구 교수는 “과거에는 전이가 없는 상태라면 완전한 종양 제거 또는 증상을 완화할 목적으로 수술을 시행했고, 따라서 수술의 기대 효과와 시기가 비교적 단순하게 결정됐다”면서 “그러나 이마티닙 등 표적치료제의 효과가 속속 밝혀져 수술의 효용이 확대되면서 수술 시기 및 항암치료와의 관계에서도 다양하게 고려할 필요성이 있다”고 말했다. 그만큼 표적치료제를 이용한 항암치료의 기대치가 커지고 있다는 뜻이다. →기스트는 어떻게 진단하는가. -내시경검사와 복부 CT검사에서 위장관의 점막하 근육층에서 시작된 것으로 보이는 종괴가 있으면 기스트를 의심하며, 이 경우 조직검사를 거치게 된다. 그러나 점막하 종양은 내시경 조직검사로 조직을 채취하지 못할 수도 있다. 따라서 종양이 원발장기에만 있어 수술이 필요한 경우라면 조직검사 없이 수술로 진단 및 치료를 병행하는 사례가 많다. 간이나 복막에 전이된 경우에는 경피적 조직검사로 확진한다. →최종 진단은 어떻게 이뤄지는가. -조직검사에서 특징적인 기스트 세포가 확인되고, 특정 유전자에 대한 면역조직 화학염색에서 양성이면 확진된다. 하지만 면역조직 화학염색에서 음성이더라도 기스트에 부합하는 KIT나 PDGFRA 유전자의 돌연변이가 확인되면 기스트로 진단할 수 있다. →치료 방법도 상세히 소개해 달라. -기스트는 방사선이나 항암화학요법에 잘 반응하지 않아 얼마 전까지만 해도 수술이 유일하고 효과적인 치료 방법이었다. 물론 주변 조직을 침범했거나 전이된 경우라면 수술만으로 완치가 어렵지만 수술적 절제가 가능한 국소적 기스트는 수술이 기본적인 치료다. 단, 악성 여부는 종양의 크기와 세포분열의 수가 결정하므로 가능한 조직검사에서 세포분열을 확인해 악성 여부를 평가하는 것이 좋다. 그러나 조직검사는 실패할 수 있으므로 종양이 2㎝ 미만이면 악성일 가능성이 낮은 만큼 관찰을, 2㎝ 이상이거나 관찰 중에 종양이 커지면 절제를 권한다. 이처럼 수술은 원격전이가 없을 때는 물론 재발이나 원격전이가 있더라도 증상 완화를 위해 적용했다. 그러다 2000년대 들어 이마티닙(글리벡)이라는 표적치료제가 나온 후부터 재발이나 원격전이가 있는 경우 이를 우선 투여하는 것으로 치료 패턴이 바뀌었다. 간이나 복막에 전이됐을 때 시도하는 고주파열치료나 색전술도 이마티닙 등 항암화학요법과 병용하도록 권고하고 있다. →각 치료법을 적용하는 기준과 임상적 상황을 짚어 달라. -종양이 원발장기에만 존재하면 수술이 원칙이며, 수술 후 재발이 우려되면 이마티닙을 3년간 투여하는 보조화학요법이 표준치료다. 그러나 종양이 원발장기에만 있더라도 주변 장기로 침윤해 수술이 어렵거나, 주변 장기를 함께 절제해야 해 후유증이 클 것으로 판단되면 먼저 이마티닙으로 종양의 크기와 침윤 상태를 개선한 뒤 수술을 한다. 물론 처음부터 종양이 간이나 복막 등으로 전이됐거나 절제 후 재발했을 때는 미세 전이세포들이 있다고 보고 수술 대신 이마티닙을 먼저 사용하는 것이 원칙이다. 이처럼 전이성은 이마티닙이 최초 치료이지만, 이마티닙을 사용하고도 종양이 남은 경우에는 수술이나 고주파열치료 등으로 제거하게 된다. 방사선치료는 기스트에 잘 먹히지 않지만 이마티닙에 반응하지 않거나 통증이 심한 골전이에는 사용하기도 한다. →표적치료제의 유효성과 예후, 한계도 짚어달라. -이전의 세포독성 항암제는 반응률이 5%에도 못 미쳐 전이 환자의 생존기간이 평균 1년 남짓에 그쳤지만 표적치료제인 이마티닙 도입 후에는 반응률 60%, 종양조절률 85%로 매우 좋은 효과를 보이며, 전이 환자의 생존기간도 5∼6년 이상 됐다. 그러나 문제는 이마티닙의 표적인 KIT나 PDGFRA 단백유전자에 새로운 돌연변이가 생겨 내성을 보인다는 점이다. 이 경우 수니티닙(수텐)이라는 표적치료제가 있지만 반응률이 매우 낮아 최근에는 레고라페닙(스티바가)이라는 표적치료제로 바꿔 사용하는 추세다. →기스트 치료의 최근 흐름을 소개해 달라. -전이성의 경우 최초 치료로 수술을 권장하지는 않지만 이마티닙으로 종양이 잘 조절된 후에는 내성을 가진 새로운 돌연변이세포의 출현을 막기 위해 남은 종양을 수술이나 고주파열치료 등으로 제거하게 된다. 또 수술이 가능하더라도 암종이 크거나, 주변 장기를 침범해 절제에 어려움이 따를 경우, 종양이 위식도 경계부나 십이지장, 직장 등에 위치해 광범위한 절제가 필요한 경우에는 환자의 삶의 질을 고려해 먼저 이마티닙으로 종양을 줄인 뒤 수술하는 것이 일반적이다. 그런가 하면 모든 약제에 듣지 않은 환자에게 약을 전혀 쓰지 않으면 종양이 매우 빨리 진행하는 경향이 있는데, 이 경우에는 이마티닙을 다시 사용하면 전체적으로 종양의 진행을 지연시키는 효과가 있음이 입증되기도 했다. →기스트와 관련해 제도적인 문제는 없는가. -대부분의 기스트 병소는 이마티닙에 의해 지속적으로 성장이 억제되지만 일부에서 내성이 생기기도 한다. 이 경우 수술 등 국소치료로는 해결할 수 없어 이마티닙 용량을 늘리거나 다른 약제를 사용하지만 새로운 돌연변이가 생기면 다시 약제를 바꿔야 한다. 만약 이 상태에서도 종양이 커진다면 치료방법이 없다. 이 경우 새로운 약제의 임상연구에 참여하는 것이 환자에게는 매우 중요한 선택이며, 미국·일본·유럽 등 선진국에서는 이마티닙 치료에 보험까지 적용하고 있다. 그러나 우리나라에서는 한 번 써 본 항암제를 다시 사용하지 못하게 하고 있다. 그러나 이마티닙 재사용의 유효성이 임상연구에서 입증된 만큼 빠른 시일 내에 보험이 적용되도록 전향적인 결정을 기대한다. 심재억 전문기자 jeshim@seoul.co.kr

위암 수술을 받은 환자들에게 의사들이 한결같이 전하는 당부는 “긍정적이고 낙천적으로 생활하라”는 것이다. 얼핏 그냥 하는 말 같지만 그렇지 않다. 위는 생각보다 예민해 정서나 마음을 즉시 반영하는 장기다. 강한 스트레스에 노출될 때 가장 먼저 위가 딱딱하게 경직되는 것은 이 때문이다. 그러니 마음을 잘 다스리는 것이 위 건강에 큰 도움이 되는 것은 당연하다. 위암 치료의 권위자로 꼽히는 세브란스병원 외과 노성훈 교수는 “수술 전이든, 후든 위암의 고통을 덜려면 생활습관을 바꿔야 한다”면서 “술과 담배, 편식과 짠 음식을 피하고, 규칙적으로 식사를 하며, 신선한 야채와 과일을 즐기는 게 위를 지키는 ‘쉬운 비결’”이라고 강조했다. 그를 만나 위암의 문제를 치료 중심으로 살펴봤다. →위암 치료방법은 어떤 기준으로 결정하는가. -위암 치료방법에는 수술과 항암화학요법, 방사선치료가 있으며, 최근에는 내시경적 절제술이 함께 시행되고 있다. 암의 병기에 따라 정하는 치료방법 중에서는 수술이 가장 일반적인데, 표준수술법은 암 병소와 주변 림프절을 같이 절제하는 방식이다. 그러나 조기위암인 경우에는 병변의 크기와 깊이, 암세포의 종류 및 궤양 여부 등을 따져 내시경 절제도 할 수 있다. 그러나 내시경 절제는 위의 병변만 제거할 뿐 림프절 전이에 대한 치료가 불가능하기 때문에 조기위암이라도 림프절 전이 가능성이 있으면 수술이 필요하다. 항암화학요법은 수술 후 병기가 2기를 넘을 때 병용하며, 방사선치료는 근치적 위암 수술이 보편화된 국내에서는 흔치 않아 특수한 경우에 국한해 시행하고 있다. →각 치료 유형의 장단점도 짚어 달라. -수술은 가장 기본적이고 확실한 치료법이지만 전신마취를 한 뒤 암종을 제거하기 때문에 합병증이 나타날 수 있으며, 다른 장기로 전이가 된 경우라면 수술만으로 완치를 기대하기 어렵다. 항암화학요법은 수술 후 조직검사에서 2기 이상으로 판명된 환자에게 시행하며, 재발암이나 수술이 불가능한 경우 우선적인 치료 방법이 된다. 물론 항암제도 다양한 합병증을 유발할 수 있지만, 최근에는 좋은 약재가 속속 개발돼 합병증은 줄고 효과는 점차 좋아지고 있다. 방사선치료 역시 재발이나 전이 환자에게 국소적 치료로 적용할 수 있다. →이 중 수술의 유형과 방식도 함께 소개해 달라. -수술 중에서 가장 일반적인 유형은 개복수술로, 위와 주변 림프절까지 제거하는 방식이다. 예전에는 수술할 때 검상돌기부터 배꼽 아래까지 무려 25∼30㎝나 절개를 하고, 콧줄과 배액관까지 삽입해 환자들의 고통과 불편이 컸지만 요즘은 상복부를 15㎝가량만 절개하며, 콧줄이나 배액관을 사용하지 않는 병원도 많다. 수술 방법도 위 상부에 생긴 암의 경우 이전에는 위 전체와 췌장·비장 등 주변 장기까지 모두 절제했으나 최근 들어 이 같은 광범위한 절제가 생존율 향상에 도움이 되지 않을 뿐 아니라 합병증을 증가시킨다는 연구 결과들이 제시되면서 림프절과 주변 장기 절제를 최소화하는 방향으로 빠르게 바뀌고 있다. 그런가 하면 조기위암이 늘면서 복강경 수술에 대한 관심도 커지고 있다. 복강경 수술은 환자의 복부를 최소한으로 절개한 뒤 카메라가 장착된 내시경 수술도구를 삽입해 수술하는 방식이다. 이 방식은 통증이 적고 회복이 빠르지만 진행성 위암의 경우 아직 장기 생존율 결과가 없으므로 적용을 삼가야 한다. 복강경 수술에서 한 단계 더 진화한 로봇 수술은 복강경 수술과 대상 및 방법은 비슷하지만 3차원 영상으로 병변을 살필 수 있고, 다양한 기능의 로봇팔을 이용해 수술한다는 장점이 있다. 하지만 아직은 수술비가 비싼 것이 흠이다. →이런 수술치료의 유효성을 압축적으로 정리해 달라. -세계적으로 다양한 치료법이 사용되고 있지만 공통적으로 가장 중추적이고 중요한 치료법은 수술이다. 일부 조기위암의 경우 내시경 절제술만으로 완치되기도 하지만, 보다 더 완치를 기대할 수 있는 치료방법은 여전히 수술이다. 2∼3기 환자의 경우 수술 후 항암치료로 재발률을 낮추고 생존율을 높일 수 있지만, 수술만으로 완치되는 환자도 매우 많다. →외과적 수술이 내시경 절제술과는 어떤 차이가 있는가. -우리나라의 경우 조기위암 환자가 전체 위암 환자의 절반을 넘는다. 이런 조기위암에는 내시경 절제술을 고려할 수 있지만 모든 조기위암에 적용할 수 있는 것은 아니다. 크기가 2㎝ 이하여야 하고, 암세포의 분화도가 좋으며, 궤양이 없고, 암의 깊이가 점막층에 국한될 때만 적용할 수 있다. 그러나 내시경 절제술은 위 점막의 병소를 제거할 뿐 위 바깥의 림프절 치료는 불가능하기 때문에 림프절 전이가 의심되면 당연히 수술을 우선 고려해야 한다. 수술로 위는 물론 주변 림프절 등 국소적인 전이 병변까지 완전히 제거할 수 있기 때문이다. →항암화학요법과 방사선치료, 수술의 상호보완적 상관성을 짚어 달라. -수술은 위암 치료에서 가장 기본적이고도 중요한 치료다. 미국의 경우 의료진의 수술 경험이 적고, 고령의 비만환자가 많아 림프절을 충분히 절제하지 않는 경우가 많다. 이 경우 수술 부위에 국소 방사선치료를 더해 재발을 막는다. 물론 수술로 병소를 충분히 제거해도 재발하는 경우가 있는데, 이럴 때는 항암화학요법이 재발 가능성을 줄이고 생존율을 높이는 데 유효하다. 또 다른 장기나 원격전이 때문에 수술 효과를 기대하기 어려울 때 항암화학요법이나 방사선치료를 1차적인 치료로 삼기도 한다. →각 치료법의 한계도 설명해 달라. -위암 등 모든 암 치료에 다학제적 접근의 중요성이 커지고 있다. 수술, 항암화학치료, 방사선치료, 표적치료 등을 환자 상태에 맞게 조합·시행함으로써 치료 효율을 높이자는 접근이다. 진행성 위암의 경우 수술 후에도 여전히 재발 위험이 상존한다. 이때는 항암화학치료로 몸 안에 남아 있을 수 있는 미세전이를 제거한다. 하지만 같은 위암환자라도 약물 반응이 다르기 때문에 특정 약제에 잘 반응하는 환자를 선별할 수 있는 방법을 개발하고, 더 효과적인 신약을 개발하는 일이 여전히 과제로 남아 있다. 방사선치료는 절제 부위에 암세포가 남아 있거나 미국처럼 위 주변 림프절을 완전히 절제하지 않는 경우에 시행하지만 우리나라처럼 림프절을 완전히 절제하는 경우에는 치료 효과가 없다고 알려져 있다. 심재억 전문기자 jeshim@seoul.co.kr