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실손 지급거절 갈등 커져도… 땜질 처방만 하는 금융당국

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입력 :ㅣ 수정 : 2022-05-26 03:31 경제 섹션 목록 확대 축소 인쇄

1분기 보험 민원 35.6% 폭증

과잉진료 만연에 보험심사 강화 탓
소비자 집단소송 등 단체행동 조짐
금감원 “의료자문 남용 말라”공문
복지부 빠진 TF 첫 회의 후 ‘잠잠’
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실손의료보험이 진통을 겪고 있다. 보험사들이 백내장 등의 보험금 지급 심사를 강화하면서 지급 거절 사례가 늘어나 민원이 폭증하자 금융 당국도 제동을 걸고 나섰다. 올해 초 실손보험금 누수를 막기 위한 정책협의체가 출범했으나 이렇다 할 대책을 내놓지 못하고 있는 사이 보험사와 소비자 간의 갈등의 골은 깊어지고 있다.

25일 손해보험업계에 따르면 올해 1분기 5대 손해보험사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)의 실손의료보험 민원을 포함한 장기보장성보험 민원(보험사 자체 및 금융감독원 민원) 발생 건수는 모두 4657건으로, 지난해 같은 기간 3435건 대비 35.6% 늘어났다. 올해 초부터 손보업계에서 백내장에 대한 보험금 지급 심사를 강화한 영향이라는 분석이다.
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보험사들은 백내장과 관련한 과잉진료가 만연해 심사 강화가 불가피하다는 입장이다. 손보업계에 따르면 현재 실손의료보험을 판매 중인 손보사 10곳(메리츠·한화·롯데·MG·흥국·삼성·현대·KB·DB·농협)의 전체 실손보험 지급보험금 중 백내장이 차지하는 비중은 2018년 3.5%에서 2019년 4.9%, 2020년 6.8%, 지난해 9.1%, 올해 1~3월 12.5%로 계속 늘었다.

보험 가입자들은 의료기관의 과잉진료 책임을 소비자가 떠안고 있다며 반발한다. 법무법인 산지가 최근 온라인에 백내장수술비보험금 집단소송 원고 모집 공고를 내는 등 단체행동 조짐도 나오는 상황이다.

불만이 커지면서 금감원은 최근 생명·손보사들에 실손보험금 지급 심사 시 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내려보냈다. 보험사들이 절차에 맞춰 의료자문을 진행했는지를 모니터링하는 등 관리·감독을 강화해 정당한 보험금 청구건에 대해 신속하게 보험금이 지급될 수 있도록 한다는 방침이다.
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그러나 근본 대책은 나오지 않고 있다. 금융 당국과 보험협회 등은 지난 1월 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체(TF)를 발족해 대책 마련에 나서기로 했으나 지난 2월을 끝으로 회의 개최조차 요원한 상태다. 실손보험 적자를 해결하기 위해서는 비급여치료에 칼을 대야 하지만 담당 부처인 보건복지부가 협의체에 참여하지 않아 출범 당시부터 논란이 됐다. 금감원은 지난달 보험사기 예방 모범 규준을 제시했으나 여전히 원칙론 수준에 머문다는 지적이다.

김헌수 순천향대 IT금융경영학 교수는 “현재 보험사 주도로 진행하는 의료자문을 건강보험심사평가원 혹은 공신력 있는 제3의 기관이 담당하도록 해 과잉진료를 방지하면서도 소비자의 신뢰를 얻을 수 있도록 해야 할 것”이라고 말했다.

김희리 기자
2022-05-26 20면
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