국민건강보험공단 노조 주장…건보 지급액 빼고서 보험금 산정 “실손보험사, 건강보험 보장성 강화 이익 포함하면 3~4조 이익”…공익감사 청구계획

재난 수준의 의료비 지출 부담을 덜어주고자 시행 중인 ‘의료비 본인부담 상한제’로 인해 실손의료보험사들이 최근 6년간 1조1천100억원의 반사이익을 봤다는 주장이 제기됐다.

국민건강보험공단 노동조합은 18일 실손의료보험사들이 의료비 본인부담 상한제에 따른 보상을 제외한 채 보험금을 지급하고 있다며 이같이 주장했다.

노조 관계자는 “실손보험사가 정부의 건강보험 보장성 강화정책으로 얻은 이익까지 포함하면 모두 3조~4조원의 반사이익을 얻은 것으로 보인다”며 “실손보험사들을 상대로 공익 감사를 청구할 계획”이라고 말했다.

의료비 본인부담 상한제는 건강보험이 적용되는 의료비 중 환자 본인이 부담하는 금액이 연간 일정 수준을 넘으면 추가 금액을 사전에 받지 않거나 사후에 돌려주는 제도다. 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주려는 취지다.

월평균 건강보험료를 따져 소득 수준을 7등급으로 나누고 나서 등급별로 상한액인 120만~500만원을 넘는 자기부담금을 돌려주고 있다.

예를 들어 소득 최상위의 A환자가 한 해 동안 진료를 받으면서 급여 진료에 대해 800만원의 자기부담금을 냈다면, 500만원을 뺀 300만원을 돌려받는 방식이다.

문제는 실손보험사가 본인부담 상한제의 환급금을 제외한 채 지급할 보험금을 산정하고 있다는 것이다. 이런 경향은 최근 들어 특히 심해지고 있다.

실손보험은 병의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비를 최대 90%까지 보상하는 보험으로, 가입자수가 3천만명을 넘어선 것으로 알려졌다.

2010~2015년 11월 본인부담 상한제를 통한 사후환급금은 2조7천974억원이다. 노조는 실손보험 가입자수 등을 고려할 때 이 중 40%가량인 1조1천100억원이 실손보험사에 들어갔다고 주장하고 있다.

건보 노조는 “본인부담 상한제는 건강보험이 부담하는 보험급여비용으로, 국가가 보장성을 강화하기 위해 국민에게 혜택을 주는 공적 급여”라며 “하지만 현실은 보험재정으로 실손 의료보험사에 막대한 반사이익을 주고 있다”고 지적했다.

실손보험사들은 약관에 건강보험공단으로부터 환급할 수 있는 금액은 보상하지 않는다는 규정이 있는 만큼 문제가 없다는 입장이다. 금융감독원이 고시한 ‘실손의료보험 표준약관’에는 ‘본인부담금 중 건강보험공단으로부터 사전 또는 사후에 환급할 수 있는 금액’을 ‘실손 의료보험이 보상하지 않는 사항’으로 명시했다.

이에 대해 건보 노조는 “본인부담 상한제는 진료비로 말미암은 환자의 경제적 부담을 완화한다는 건강보험법령에 따라 시행되고 있다”며 “법령상 효력은 민간 보험사의 당사자간 계약인 약관에 우선한다”고 주장했다.

연합뉴스