“작년 서초구 집단 주사 이상반응…의료기관 부주의 따른 세균 감염”

입력 : ㅣ 수정 : 2018-06-04 23:35

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보건당국 역학조사 결과 발표 “의료감염 예방 종합대책 추진”
지난해 서울 서초구 ‘박연아 이비인후과’에서 발생한 집단 주사 이상 반응은 의료기관의 부주의로 인해 생긴 세균 감염 사고인 것으로 밝혀졌다. 보건복지부는 이대목동병원 신생아 사망 사고, 서울 강남구 피부과 집단패혈증 사고 등 잇따르는 의료기관 감염 사고에 대응하기 위해 의료감염 예방관리 종합대책을 수립할 계획이다.

질병관리본부와 서초구보건소는 4일 박연아 이비인후과에서 발생한 주사 부위 이상 반응에 대한 역학조사 결과를 발표했다.

보건당국은 지난해 7월 15일부터 9월 25일까지 이곳에서 삼진제약의 ‘리오마이신 0.5g 1바이알’과 휴온스의 ‘휴온스 주사용수 2㎖’를 섞은 주사제를 근육에 맞은 환자 가운데 주사 부위 통증과 부종, 농 형성 등 이상 반응을 경험한 51명을 조사했다.

그 결과 이상 반응이 발생한 환자 22명의 검체에서 비결핵항산균인 ‘마이코박테리움 압세수스’가 나왔다. 14명의 검체는 유전자 염기서열이 일치했다. 유전자 염기서열이 같다는 것은 환자들을 감염시킨 원인이 같다는 뜻이다. 염기서열이 일치하지 않은 2명의 검체도 이들 검체와 역학적 유사성이 있는 것으로 확인됐다.

비결핵항산균은 물과 흙 등 자연계에서 번식하고 병원성은 낮지만 면역 저하자가 노출되거나 균에 오염된 물질이 수술과 같은 침습적 시술을 통해 몸속에 유입되면 감염 증상이 나타날 수 있다. 사람 사이의 전염 위험은 거의 없어 환자를 격리할 필요는 없다. 다만 이번 사례 외에도 국내에서 수액이나 주사에 의한 집단 감염이 드물지 않게 일어나는 것으로 알려졌다.

해당 의원에서 사용된 약품의 원제품 검사에서는 세균이 검출되지 않았고 동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서도 이상 반응이 발생하지 않았다. 이에 따라 주사제 혼합·투여, 개봉한 주사용수를 보관했다가 다시 사용하는 과정에서 세균 오염이 일어나 이상 반응이 나타났을 가능성이 있는 것으로 분석됐다. 이형민 질병관리본부 의료감염관리과장은 “주사 처치로 인한 이상 반응 예방을 위해 의료기관에서 표준 예방 지침을 잘 따라야 한다”고 강조했다.

정현용 기자 junghy77@seoul.co.kr
2018-06-05 12면
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