별다른 질병이 없었던 A씨는 최근 자는 도중 숨을 거뒀다. 검안의는 시신에서 혈액을 뽑아 ‘트로포닌(Troponin)Ⅰ’ 검사를 했고 급성심근경색으로 결론 내렸다. 유족은 A씨가 생전 들어놓은 보험 약관대로 진단비 5000만원과 사망보험금 1억원을 청구했다. 하지만, 보험사가 위촉한 순환기 내과 자문의는 “트로포닌Ⅰ검사만으로 급성심근경색을 사인으로 단정하기 어렵다”는 소견서를 써줬다.

이 소견서를 근거로 보험금 지급이 거절되자 A씨 유족은 지난 7월 금융감독원에 분쟁조정을 신청했다. 법원 판례에서도 트로포닌Ⅰ검사로 급성심근경색을 진단한 사례가 나오자 보험사는 뒤늦게 보험금을 내줬다.

내년부터는 이렇게 보험회사가 ‘전문의 소견’을 핑계로 보험금 지급을 부당하게 거절하지 못한다. 금융감독원과 생명·손해보험협회는 이런 ‘의료분쟁 매뉴얼’ 초안을 마련했다고 24일 밝혔다. 내년 1분기에 확정될 예정이다.

핵심은 ‘의료자문’ 남발 금지다. 보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급 청구에 대한 소견서를 써 주는 게 의료자문이다. 그간 보험사는 의사의 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감·지연하는 경우가 적잖았다. 환자를 직접 진료한 의사의 진단서를 서류만 본 의사의 자문서로 뒤집힌 것이다.

생보·손보사를 합쳐 2014년 5만 4399건이던 의료자문은 2015년 6만 6373건으로, 지난해에는 8만 3580건으로 급증했다. 특히 생보사는 2014년 의료자문 건수가 1만 2624건에서 2016년엔 2만 9797건으로 두 배가 넘게 늘었다. 의료자문 내용의 60∼70%가 ‘보험금을 주지 않아도 된다’는 것인데, 생보사의 부지급 건수는 2014년 6240건에서 2016년에는 1만 9981건으로 3배 이상 늘었다. 생보사들은 올해 상반기에도 의료자문 1만 4638건을 근거로 보험금 지급 9902건(67.8%)을 거절했다. 생보·손보사들은 보험금 지급을 막는 의료자문료로 건당 30만∼100만원을 냈고, 지난해 155억원을 썼다.

앞으로 보험사가 진단서에 문제가 있다고 판단해 의료자문을 할 경우 그 이유를 계약자에게 설명하고 동의를 얻어야 한다. 또 자문 의사가 속한 병원 이름과 전공과목, 자문 횟수를 금감원 홈페이지에 공개해야 한다. 자문이 잦은 보험사와 병원이 투명하게 드러나게 된다.

백민경 기자 white@seoul.co.kr